首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 程宇婧

 

编者按

 

2022年4月2日~4日，第71届美国心脏病学会科学年会（ACC 2022）在华盛顿举行。本次为期3天的年会设置了5个最新揭晓临床试验（LBCT）专场和3个特色临床研究（FCR）专场。会议不但对心力衰竭管理指南进行更新，同时也发布了多项心衰相关的最新临床研究，涵盖了近年来心衰领域的前沿内容，亮点纷呈。本文就最新指南及相关研究进行详细解读。

 

 

一《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》更新

 

随着心衰治疗和认识领域的发展，近五年心衰管理指南/共识更新进展迅速，《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》作为对2013年指南和2017年指南的更新，提出了对心衰的新认知、新疗法和新管理，其主要更新要点如下：

 

1.更新心衰分类，增加“射血分数改善的心力衰竭”这一概念

 

新指南提出，心力衰竭(HF)包括广泛的左心室功能障碍。新的治疗方案涵盖了HF的整个发生发展进程。HF的新分类如下（图1）:

 

所有目前或以前有心衰的患者，不论EF，都应考虑接受指南指导的药物治疗(GDMT)。

 

图1.心衰新分类的详细说明

 

2. GDMT由“金三角”变为“四驾马车”（图2）

 

GDMT的药物已经扩展为四类：

ARNi现在被推荐作为一线RASi，降低HFrEF的发病率和死亡率(推荐1a级)。当ARNi无法耐受时，推荐使用ACEi;当ACEi也不可行时，推荐使用ARB。对于耐受ACEi或ARB的有症状的HFrEF患者，建议应用ARNi替代以进一步降低发病率和死亡率。新指南依然强调尽快给予多机制联合治疗。

 

图2.HFrEF患者的治疗建议

 

3. 对SGLT2i在心衰中的应用提出新建议

 

对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在2型糖尿病，均推荐使用SGLT2i来降低住院率和心血管死亡率(推荐等级1a)。SGLT2i对HFmrEF和HFpEF患者也有获益(推荐等级2a)。

 

4. HFimpEF患者应继续进行GDMT

 

虽然可以指导HFimpEF患者治疗的证据有限，但一项小型随机试验(TRED-HF)表明，在停用GDMT后6个月内扩张性心肌病的复发率高达44%。因此，建议HFimpEF患者(包括无症状患者)继续进行GDMT，以防止HF再次恶化。

 

5. 对心肌淀粉样变性患者进行建议（图3）

 

疑似淀粉样变性的患者应进行单克隆轻链筛查。对于单克隆免疫球蛋白阴性的患者，推荐使用放射性核素骨闪烁扫描术诊断转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）。对于已诊断ATTR-CM患者，推荐进一步行基因测序，区分遗传型与野生型。Tafamadis被推荐用于部分野生型或变异型转甲状腺素淀粉样蛋白患者，以降低心血管发病率和死亡率(推荐等级1a)。心脏淀粉样变性合并心房颤动患者抗凝是合理的，可以降低卒中的风险(推荐等级2a)。

 

图3.心肌淀粉样变性患者的诊治流程

 

6. 对心衰诊断的建议

 

心衰的体征和症状可能是非特异性的。因此，当EF值>40%时，需要有创(血流动力学)或无创(影像学舒张功能、利钠肽)充盈压力提供的相关证据来确诊。

 

7. 对心衰患者临床管理的建议

 

建议晚期HF患者及时转诊至心血管专科接受HF治疗(如果符合治疗目标)，以充分评估患者心衰管理情况及是否能够耐受进一步治疗。

 

8. 对心衰阶段管理的建议

 

心衰是一种进行性疾病，新指南中仍分为A-D四个阶段，但包含了“at risk”和“pre-HF”两个名称。建议高危患者(at risk，A期)或HF前患者(pre-HF，B期)进行HF的一级预防。通过改变生活方式、及时筛查、管理危险因素及合并症减缓心衰进一步发展。

 

9. 对心衰合并症的管理

 

对心衰患者合并症的处理会使患者获益。新指南为HF合并贫血、缺铁、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、房颤、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的患者提供了合理建议（图）。

 

图4.心衰合并其他疾病的诊疗建议

 

二 SODIUM-HF——为限盐控制心衰提供新证

 

笼统建议心衰患者限盐的效果不理想，且实施较为困难，如果有确凿的证据证实限盐具有心衰获益效果，可能会提高患者依从性。SODIUM-HF试验纳入了来自6个国家27个中心的1000例NYHAⅡ-Ⅲ级的心衰患者，所有患者被分为两组，一组按照当地指南进行常规饮食，一组进行低钠饮食。此研究是减少食用钠摄入对心力衰竭影响规模最大、时间最长的随机临床试验。尽管该试验在主要终点事件方面并无显著结果，但次要终点分析显示，低钠饮食组的KCCQ评分较常规组显著改善（图5）。此外，低钠饮食组患者比常规组患者的NYHA等级更高（图6）。两组均未报告与研究治疗相关的安全性事件。

 

图5.KCCQ评分变化

 

图6.NYHA等级变化

 

三 METEORIC-HF——omecamtiv mecarbil并未改变HFrEF患者运动能力。

 

METEORIC-HF研究是一项随机、安慰剂对照、双盲、多中心研究，评估有症状的HFrEF患者在接受GDMT后的运动能力。共276例入选患者以2:1的比例随机接受Omecamtiv Mecarbil（一种心肌肌球蛋白激活剂类新型药物）或安慰剂治疗。主要终点是通过心肺运动试验测量的从基线至第20周的峰值摄氧量（pVO₂）的变化。其他终点包括峰值运动负荷、通气效率、通气无氧阈、循环功率、氧摄取动力学、通过腕动计记录的日常活动能力和堪萨斯城心肌病调查问卷调查心脏FC值的变化。试验的主要终点——心肺运动试验测量的pVO₂（评估运动能力的金标准）变化方面没有差异（图7）。在研究的次要终点方面也并未发现差异（图8）。但该药物耐受性良好，研究人员在最大运动量或试验中的任何其他时间点都没有发现任何安全隐患。

 

图7.pVO₂变化

 

图8.次要终点

 

四 IVVE——评估流感疫苗对心血管事件高风险患者的影响

 

IVVE研究是首个评估流感疫苗对心血管事件高风险患者影响的随机对照试验。该研究在亚洲、非洲、中东国家共招募了5129名心衰患者。患者被随机分配每年接种流感疫苗或安慰剂，最长可达三年。该试验的主要终点是心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的复合终点。该研究的平均随访时间为 2.9年，接种流感疫苗的患者与未接种流感疫苗的患者在主要终点事件的发生率上没有显著差异（图9）。然而，在对住院，肺炎和其他呼吸结局的亚组分析中发现，接种流感疫苗的患者肺炎发生率降低42%，住院率降低15%。在不同时期的亚组分析中发现，当流感高峰期时，接种流感疫苗组主要终点显著减少，全因死亡和心血管死亡减少；在流感流行较低的时期，各组之间的这些事件终点没有显著差异(图10)。

 

图9

 

图10

 

五 DIAMOND——服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗心力衰竭的患者同时服用Patiromer疗效评估

 

RAASi是HFrEF“新四联”疗法的重要成员，其中，ACEI、ARB、ARNi、MRA均有一定程度的保钾作用，部分HFrEF患者因高钾血症而减量RAASi，对HFrEF的预后造成不良影响，Patiromer可通过结合胃肠道内腔中的钾增加粪便中钾的排泄，降低了胃肠道内腔中游离钾的浓度，从而解决这一问题。

 

该试验入组了1642例HFrEF患者，这些患者有高钾血症史或目前有与RAASi相关的高钾血症史。共有1038名患者完成了预备阶段，878名达到优化RAASi治疗的患者被随机分配继续服用Patiromer或安全转为安慰剂治疗。平均随访时间为27周。主要终点是两组患者在试验期间血钾水平与基线的平均差异。次要终点包括高钾血症，目标剂量下MRA的持续性使用、研究者报告的高钾血症不良事件、高钾血症相关临床事件，以及RAASi的综合使用。

 

研究结果表明Patiromer可降低血钾，优化指南指导的RASSi药物治疗（图11-12）。DIAMOND研究同时进行了亚组分析，包括患高钾血症的风险最高的心衰合并慢性肾脏病、糖尿病、老年人群等，发现Patiromer的疗效并不受上述因素影响。

 

图11

 

图12

 

六 EMPULSE——SGLT2再添新证

 

2021年发布的EMPULSE试验结果显示，SGLT2抑制剂可显著降低患者的死亡或心衰再住院风险，推动了新版指南变迁。该试验对530例患者的症状和生活质量进行分析，探究了恩格列净对急性心衰住院患者症状、身体活动限制和生活质量的影响。研究结果表明，与安慰剂组相比，恩格列净组KCCQ-TSS评分明显上升，提示恩格列净组患者具有更好的临床获益。在各KCCQ-TSS评分分组患者中，恩格列净均表现出了良好的治疗效果，提示无论患者的基础心衰临床症状严重与否均可在恩格列净的治疗中获益。

 

专家简介

 

 

周玉杰教授 首都医科大学附属北京安贞医院，主任医师、博士生导师、北京学者，首都医科大学附属北京安贞医院常务副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长，卫生优秀科技人才及领军人才，新世纪国家级百千万人才，美国C3（复杂心血管介入治疗）终身成就奖，FACC，FHRS，FSCAI，FESC资深会员，中华医学会心血管病学分会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会副会长，中国医师协会介入心脏病协会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员，中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员等

 

 

程宇婧，首都医科大学附属北京安贞医院在站博士后，作为研究者参与《冠心病和心房颤动的诊疗规范和应用方案的精准化研究》，《LncRNAH19启动子区域DNA甲基化调控VSMCs表型转化及其在动脉钙化中的作用机制》，致力于抗血小板药物相关临床研究，建立大样本抗血小板药物精准队列，参编指南共识两部，发表SCI文章3篇。