行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，需接受如阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗。有研究发现，氯吡格雷对于携带CYP2C19功能缺失型等位基因患者的疗效可能会降低。因此，根据基因类型定制抗血小板方案成为了临床研究的热点。2020年ACC会议上揭晓的TAILOR－PCI研究结果显示，基因检测指导抗血小板治疗并未降低缺血事件发生率。
最新研究揭晓，基因检测优势未现
当前，氯吡格雷仍是PCI术后最广泛处方的P2Y12抑制剂。ACC和AHA的现行指南并不建议在处方氯吡格雷之前对患者进行CYP2C19基因异常检测。目前也缺乏足够的证据证明，使用基因检测指导患者接受抗血小板治疗将取得更好的临床结局。在这一背景下，TAILOR-PCI被开展。
TAILOR-PCI的研究设计
TAILOR PCI是一项开放标签、国际多中心、随机优效性试验，旨在探究CYP2C19基因型指导抗血小板治疗是否可改善接受PCI治疗的ACS或稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的预后。
研究将CAD（16%）或ACS（86%）并接受PCI的患者随机分为传统治疗组（2650例）和基因型指导治疗组（2652例）。传統治疗组常规每天服用氯吡格雷75 mg治疗，并在术后12个月时进行基因检测；而基因型指导治疗组则先进行基因检测，后根据检测结果接受DAPT治疗，携带1个或2个CYP2C19基因功能缺失（包括*2或*3）序列的患者每日两次服用替格瑞洛90 mg，而基因功能正常的患者每天服用氯吡格雷75 mg。两组中的携带1个或2个基因功能缺失的患者作为主要分析队列（见下图）。
TAILOR-PCI研究设计流程图
研究的主要终点：PCI术后一年内的心血管死亡、心肌梗死、卒中、支架内血栓和严重复发缺血组成的复台终点事件。
研究的次要终点即安全性终点：TIMI标准定义的大出血或小出血事件。
TAILOR-PCI的研究结果
研究结果显示，基因型指导治疗组与传统治疗组相比，12个月时主要终点发生率（校正后HR=0.66，P=0.056）无统计学差异（见下图），根据基因检测结果选择抗血小板药物治疗未能降低主要终点事件发生率。此外，两组间12个月时TIMI定义的严重出血或轻微出血事件的发生率也未见统计学差异。
TAILOR-PCI研究主要终点，两组未见差异
基因型指导抗血小板治疗，仍在路上
基因指导药物治疗被认为是实践精准治疗的有力手段。有观点认为，CYP2C19基因多态性与氯吡格雷药效相关，应通过检测CYP2C19基因型来指导氯吡格雷的使用，以确保有效性和安全性。从早期的观察性研究到旨在评估基因分型非劣效性的POPular Genetics研究，再到探索基因分型优越性的TAILOR PCI研究，无疑是对这个观点不断寻求印证的过程。然而，当前的研究结论似乎并未形成对其有力的支撑。要完全实现根据基因定制抗血小板治疗，至少有三个障碍需要克服。
CYP2C19慢代谢型人数在各人种中比例小
事实上，氯吡格雷的CYP2C19慢代谢型在各族裔人群中的占比并不高，白种人约为2%，黑种人约4%，中国人约14%[1]。根据一项中国荟萃分析，中国汉族人群中氯吡格雷的慢代谢型发生率大约为10%[2]。TAILOR PCI中也仅约1/3的患者为CYP2C19慢代谢型。
相关研究结论不一致
氯吡格雷CYP2C19代谢型是否影响ACS患者预后，相关研究结果存在分歧。TRITON-TIMI 38研究[3]中，对于合并中间代谢和慢代谢型的患者，心血管事件（死亡、心肌梗死和脑卒中）或支架血栓形成的发生率高于快代谢型患者。在CHARISMA研究中，只有慢代谢型患者心血管事件发生率高于快代谢型患者。在CURE、CLARITY和ACTIVE-A中，不同CYP2C19代谢型患者中未观察到心血管事件发生率具有明显差异，此次前瞻性TAILOR PCI研究也得出了类似结论。
基因-药效机制研究尚不完全
血小板聚集力以及抗血小板药物对血小板聚集的抑制作用受到多重因素的复杂影响，目前尚难以通过几项化验参数或几个基因对药物疗效进行准确预测。基因检测与血小板功能检测不仅不能为治疗方案的确定提供肯定性信息，还会增加患者的经济负担。
基于上述原因，国内外权威学术机构所颁布的主流指南均不推荐将血小板功能检测与基因检测常规用于指导抗血小板药物的选择，仅建议在临床缺血高风险的患者中开展。
小 结
TAILOR PCI研究提示，CYP2C19基因型与氯吡格雷治疗临床预后相关性尚待更多证据予以证实。氯吡格雷现有说明书的推荐剂量对总体人群来说仍然为合理可用。未来，随着检测技术的不断改进，基因型指导的治疗或许会在临床上有更大应用价值。
参考文献：
1. 波立维说明书
2. Xie HG. Genetic variations of s-mephenytoin 4-hydroxylase(CYP2C19) in the Chinese population. Life Sci， 2000，66:175-181.
3. Wiviott SD， et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.
4. Bhatt DL， Fox KA， Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354:1706-17.
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