我国卒中负担沉重，《新英格兰医学杂志》最新文章也指出，中国人群的卒中风险全球最高，每5人中就有2人罹患卒中。中国患者中，缺血性卒中约占七成，而高胆固醇血症引发的动脉粥样硬化正是缺血性卒中的重要发病机制。因此，对于缺血性卒中患者，抗动脉粥样硬化治疗是防治的关键一环。那么，如何更好地应对缺血性卒中？

 

　　《2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》和《2018 AHA/ACC胆固醇管理指南》于近期相继更新。新指南的发布对缺血性卒中的抗动脉粥样硬化治疗策略有什么启示？

 

　　《2018 AHA/ACC胆固醇管理指南》：聚焦ASCVD防治，包括缺血性卒中的ASCVD患者首选高强度他汀治疗

　　2018年美国心脏协会（AHA 2018）大会上重磅发布的《2018AHA/ACC胆固醇管理指南》（以下简称2018胆固醇管理新指南），与既往多部指南一致，再次把缺血性卒中患者纳入ASCVD范畴，并再次肯定他汀的一线基石地位。对于ASCVD患者，该采用何种强度的他汀治疗才能实现更多获益？既往CTT荟萃分析显示，与中等强度他汀治疗者相比，高强度他汀治疗者心脑获益更多。2017年发表在JAMA Cardiology杂志上的一项纳入50万余人真实世界研究大数据显示：对于ASCVD患者，高强度他汀治疗者死亡率显著更低。基于此，2018胆固醇管理新指南指出：对于年龄≤75岁的临床确诊ASCVD患者，建议立即启动或继续高强度他汀治疗；若高强度他汀治疗不能耐受或存在禁忌，推荐使用中等强度他汀治疗，推荐级别均为最高级别（I，A）。高强度他汀（每日剂量平均降低LDL-C水平约≥50%）是指：阿托伐他汀40（80） mg；瑞舒伐他汀20（40） mg。由于瑞舒伐他汀在亚裔人群中血药浓度增加，因此，2013版瑞舒伐他汀EMA处方信息明确指出：40 mg瑞舒伐他汀禁用于亚裔人群。目前，瑞舒伐他汀40 mg在中国未获批准。

 

　　新指南指出，在某些情况下，非他汀类降胆固醇药物，如依折麦布、胆酸螯合剂或PCSK9抑制剂等可以与他汀联合使用，以进一步降低LDL-C水平。新指南推荐，对于已服用最大耐受剂量他汀而LDL-C仍然≥70 mg/dl （＞1.8 mmol/L）的临床ASCVD患者，加用依折麦布是合理的（IIb类推荐，证据水平B）。对于已服用最大耐受剂量他汀而LDL-C仍然≥70 mg/dl （＞1.8 mmol/L） 的极高危临床ASCVD患者，在充分医患沟通之后加用PCSK9抑制剂是合理的（IIa类推荐，证据水平A）；但是根据目前价格，加用PCSK9抑制剂的价效比不佳（证据水平B）。很明显，新指南中关于高危患者使用他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂的推荐级别和证据水平等方面，存在非常显著的差别。高强度他汀的一线治疗地位稳如磐石，而依折麦布和PCSK9抑制剂只是在最大耐受剂量他汀基础上的二线或三线降脂药物。

 

　　《2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》：缺血性卒中患者启动高强度他汀治疗是获益根本

 

　　从胆固醇指南回归卒中指南，2013年美国卒中指南仅把他汀作为神经保护剂进行推荐，而《2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》则指出，对于缺血性卒中患者，年龄≤75岁且无他汀治疗禁忌证的患者，均应尽早启动或继续将高强度他汀作为一线治疗（I级推荐）。由此可见，新指南中关于他汀作用的意见，已不再局限于神经保护剂范畴，而是将高强度他汀作为从急性期延续到二级预防的重要治疗措施。

 

　　而大量循证证据则提供了进一步支持。一项纳入7项随机对照研究的荟萃分析指出，与安慰剂相比，高强度他汀治疗显著降低缺血性卒中患者院内（即发病7天时）NIHSS评分。另一项前瞻性研究显示，高强度他汀为缺血性卒中患者带来的神经功能改善获益不仅优于安慰剂，同样优于中等强度他汀。高强度他汀治疗组（阿托伐他汀40/80 mg）的NIHSS评分（P＜0.0001）和mRS评分（P＜0.0001）均显著低于中等强度他汀组（辛伐他汀20~80 mg）。SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中二级预防的大型RCT，结果显示，高强度阿托伐他汀治疗1年即可降低卒中复发风险，治疗5年可使卒中复发风险显著降低16%，冠状动脉事件风险显著降低42%，非致死性心肌梗死风险显著降低49%。后续发表的一系列SPARCL亚组分析结果显示，无论患者的性别和年龄、基线LDL-C水平以及是否存在颈动脉狭窄或糖尿病等情况，高强度阿托伐他汀治疗可使卒中和主要心血管事件风险呈现一致降低。2017年一项关于亚洲人群的回顾性队列研究进一步支持SPARCL研究结果。进行他汀治疗1年且依从性良好的患者中，服用高强度他汀者无事件生存率最高，主要终点事件风险降幅达52%。

 

　　总之，基于高强度他汀明确的获益证据，中美两大卒中二级预防指南均强调，对于缺血性卒中患者，推荐进行高强度他汀长期治疗。那么，高强度他汀治疗的安全性如何？一项纳入77 949例患者数据、入选58项阿托伐他汀随机对照研究的回顾性分析结果显示：在总体安全性、肝脏安全性、肌肉安全性方面，阿托伐他汀10~80 mg在亚裔和非亚裔人群中均拥有一致的良好安全性，这无疑为启动高强度他汀治疗上了保险。

 

　　小 结

　　总之，无论是最新胆固醇管理指南，还是最新卒中指南，均强调缺血性卒中患者进行抗动脉粥样硬化治疗的重要性，并应首选和长期坚持高强度他汀治疗。广大临床医生在今后的临床实践中应践行指南，充分发挥他汀治疗的优势，让更多的缺血性卒中患者在规范他汀治疗中实现更多获益。