近日，美国心脏病学学会（ACC）发布了接受口服抗凝药（OAC）治疗的患者出血管理决策路径之专家共识。密歇根大学Geoffrey D. Barnes 教授概述其要点如下：
1.心房颤动及静脉血栓栓塞等疾病通常需要应用直接口服抗凝药（DOAC），且其应用还将持续增加。
2. 出血是所有OAC包括DOAC的已知并发症，但其评估及管理仍面临重大挑战，尤其是对于长期应用DOAC的患者，这主要是因为缺乏比较容易的血液检测方法。
3. 评估出血严重程度最关键的一步就是要询问：①是否曾发生过关键部位出血？②患者血流动力学是否不稳定？③是否曾发生过明显的临床出血使得血红蛋白下降≥2 g/dl或需输入两个单位的红细胞？
4. 若出血不严重（即上述三个问题的答案都是否定的）或出血无需住院或外科/手术干预，则不应停用DOAC药物。
5. 为评估是否达到发挥临床作用的药物水平，应用达比加群的患者应行稀释的凝血酶试验、ecarin凝结试验或ecarin显色试验。若采用敏感试剂所得出的活化部分凝血活酶时间（aPTT）正常则提示达比加群未达到临床作用水平。
6. 为评估是否达到发挥临床作用的药物水平，应用Xa因子抑制剂（如阿哌沙班、依度沙班及利伐沙班）的患者应行抗Xa活性的显色分析检测。但PT及aPTT结果正常并不能排除应用Xa因子抑制剂的患者达到了临床作用水平。
7. 逆转剂仅限于存在威胁生命的出血或关键部位大出血的患者应用。
8. 为逆转维生素K拮抗剂（如华法令），若患者发生大出血事件可静脉应用5~10 mg维生素K，若患者发生需要住院的非大出血事件则可口服或静脉应用2~5 mg维生素K。
9. 对于服用维生素K拮抗剂或Xa因子抑制剂的患者，若出现大出血则推荐应用4因子凝血酶原复合物（PCC）。其中，对于应用Xa因子抑制剂的患者，推荐的应用剂量为50单位/kg。
10. 若患者应用达比加群时发生大出血，可静脉应用idarucizumab 5 g；若没有idarucizumab 时可选择应用4因子PCC。
11. 在出血得到控制后，应进行共同决策讨论确定是否需要及何时重新开始DOAC治疗。若出血为关键部位出血、患者存在较高的再出血或因再出血死亡风险、无法确定出血来源或是未来拟行外科手术，则建议延迟重新开始DOAC治疗。
12.对于出现胃肠道出血的患者，在7天以后重新开始OAC结局会更好，有助于改善生存率并降低血栓栓塞风险。
13. 对于颅内出血患者，则应至少延迟约4周重新开始口服抗栓药物治疗。
参考文献：
Tomaselli GF， Mahaffey KW， Cuker A， et al.2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways.J Am Coll Cardiol.2017;Dec 1:[Epub ahead of print]
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