编者按：美国-丹佛时间，10月30日，TCT 2017 “Late-Breaking Clinical Trials”专场，德国吕贝克大学心脏中心的Holger Thiele教授报告了CULPRIT-SHOCK研究的最新试验结果，天津医科大学总医院杨清教授进行了点评。杨教授指出，该研究为目前最大规模欧洲多中心急性心肌梗死合并心源性休克的随机对照试验，其结果挑战了目前的指南推荐。   

    ——天津医科大学总医院 杨清教授

    TCT 2017大会最新公布的CULPRIT-SHOCK研究指出，对于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，急性期仅处理梗死相关血管，与急性期完全血运重建相比，30天的全因死亡率和肾衰竭风险更低。

    在急性心肌梗死合并心源性休克患者中，冠状动脉多支病变者可达80%，对于这部分人群，最佳的血运重建策略仍不清楚。指南均推荐对梗死相关病变（IRA）实施直接PCI，但对于非梗死相关病变（non-IRA）是否处理、何时处理，尚无定论。既往研究及荟萃分析表明，对非梗死相关病变实施PCI治疗，虽然可减少再次血运重建的风险，减少非致死性心肌梗死发生，但并未带来总死亡率的显著下降。据此，ESC指南建议，对于血流动力学不稳定的心源性休克的STEMI患者，可考虑对non-IRA实施紧急治疗，而AHA最近的合理化建议（appropriate-use criteria）也倾向于对合并心源性休克的心肌梗死患者，实施完全血运重建治疗。因为相关研究的病例数较少，不同研究之间实施PCI的冠状动脉病变的标准也并不统一，所以，结论难以令人信服。

    TCT 2017大会最新公布的CULPRIT-SHOCK研究，是第一项针对此类患者的前瞻性、国际多中心、随机、对照及非盲法的研究，在non-IRA的处理策略上，又提出了新的思路。

    该研究主要纳入18~90岁、合并有心源性休克的急性心肌梗死患者（STEMI占62%），共706例，分为两组。一组是同期PCI组（immediate PCI），在对IRA实施直接PCI的同时，处理non-IRA；另一组是择期PCI组（potential staged PCI），即在IRA直接PCI的急性期之后，先评估患者的剩余心肌缺血风险，再根据评估结果，决定是否对non-IRA实施治疗。在择期治疗组中，最终有17.7%患者接受了后续的血运重建治疗。

    研究的一级终点，设定为30天内的全因死亡率，或需行肾脏替代治疗的肾衰竭的比例。安全性指标包括出血事件和卒中。

    结果显示，30天的一级终点发生率，择期PCI组显著低于同期PCI组（45.9% vs. 55.4%，P=0.01）。进一步分析显示，择期PCI组的死亡率显著低于同期PCI组（43.3% vs. 51.6%，P=0.03）；肾脏替代治疗的发生率择期PCI组也低于同期PCI组（11.6% vs. 16.4%，相对风险0.71，P=0.07），但无统计学意义。而两组间的心肌再梗死发生率、心力衰竭再住院率、出血事件及卒中发生率均无明显差异。反映血流动力学的指标，如儿茶酚胺的使用率和使用时长、达到血流动力学稳定所需时间、ICU住院时间等，两组间也没有差异。

    对于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，多支病变较单支病变死亡率增加。从理论上推测，同时解决多支病变，更易改善心肌缺血，保留心室功能，更可能使血流动力学稳定，降低死亡率。然而CULPRIT-SHOCK研究的实际结果，却与臆测的结论截然不同。在急性期仅处理罪犯病变（择期根据剩余心肌缺血风险处理非梗死相关血管病变），与急性期同时处理多支病变相比，不但没有增加血流动力学不稳定的后果，反而降低死亡率，减少肾功能受损的风险。尽管该研究仍存在选择性偏倚，但仍是针对心源性休克的冠状动脉多支病变的心肌梗死人群，目前，最大规模的随机对照研究，结果具有重要意义。

    附：急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病变只处理罪犯病变优于完全血运重建：PCI CULPRIT-SHOCK研究结果

    研究背景：既往研究证实：合并心源性休克的CAD患者早期血运重建明显优于保守药物治疗。合并心源性休克的多支冠状动脉病变患者有近80%的死亡率，截止到2017年ESC指南对PCI为IIa推荐，而ACC/AHA/SCAI指南则没有明确推荐，ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS的推荐级别为A(9)。在2003年~2016年，发表的10项观察性研究中（IABP-SHOCK II， ALKK， KAMIR，EHS-PCI， NCDR， SHOCK），共纳入6051例患者，Culprit only-PCI（n=4857，80.3%）、Multivessel-PCI（n=1194，19.7%），在死亡率方面，短期随访Culprit only-PCI优于Multivessel-PCI，而长期随访两者结果相似。

    研究假设：急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病变患者中（≥2 mm in diameter，>70% stenosis incl. CTO）只干预罪犯血管（也可能分次血运重建）优于即刻完全血运重建。

    一级研究终点：30天全因死亡率或肾脏替代治疗。

    欧洲83家中心参与研究，最终纳入706例（STEMI和NSTEMI）患者，研究流程如下：

    两组的基线特征类似，Culprit only PCI组与Multivessel PCI组经股动脉入路的比例分别为83.7%、81.0%；DES的使用比例分别为93.6%、95.1%；机械循环支持两组类似（IABP、Impella、TandemHeart、EMCO）；在Culprit only PCI组中12.5%患者同时处理了非罪犯血管，7.6%患者接受完全血运重建，17.4%患者接受择期非罪犯血管PCI；Multivessel PCI 组中81.2%患者接受即刻完全血运重建，择期非罪犯血管PCI的比例为2.3%；Multivessel PCI组对比剂的用量明显高于Culprit only PCI组。

    研究结果：30天内Multivessel PCI组30天全因死亡率或肾脏替代治疗率明显高于Culprit only PCI组。

    单分析全因死亡率，Culprit only PCI组与Multivessel PCI组分别为43.3% vs. 51.5%（P=0.03）。分析两组SAPSII-Score无论基线及Day1~4均无明显差异。术后第3、4天，Culprit only PCI组GFR水平与Multivessel PCI组相比有显著差异（P=0.04）。在亚组分析中：男性、糖尿病、既往MI病史等方面，Culprit only PCI组的一级终点也优于Multivessel PCI组。

    结论：在急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病变患者中接受Culprit only PCI策略（包括可能的择期非罪犯血管PCI）可降低30天死亡及肾替代疗法的发生率（主要为30天内死亡率的降低）。该研究为目前最大规模欧洲多中心急性心肌梗死合并心源性休克的随机对照试验，其结果挑战了目前的指南推荐。

    团队介绍

    天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫计委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、胸痛中心，心内科专科医师培训基地，正在筹建房颤中心和高血压中心。