编者按：心血管风险评估是指导心血管疾病一级预防治疗的重要依据，近年来人们一直在探寻能够更好地预测个体未来心血管风险的新方法。冠状动脉钙化（CAC）评分作为其中一种新方法，日益受到指南及医生的关注。CAC评分能否优化心血管疾病的一级预防治疗，是否应被在临床实践中广泛推广应用？来自美国南佛罗里达浸信会健康医疗集团的Khurram Nasir教授与来自美国宾夕法尼亚州赫尔希密尔顿医疗中心和医学院的Andrew Foy教授分别站在正反方的立场上阐释了自己的观点和依据，让参会者对CAC评分有了更深入的认识。
正方：CAC评分可优化ASCVD一级预防治疗并被广泛推广应用
美国南佛罗里达浸信会健康医疗集团 Khurram Nasir
美国南佛罗里达浸信会健康医疗集团健康及预防研究主任Khurram Nasir教授认为，与传统风险评分相比，CAC评分能优化恰当的一级预防治疗，应被更广泛地推广应用。2013年ACC/AHA治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南肯定了CAC评分在个体风险预测及一级预防治疗指导中的价值。
★CAC评分可优化风险评估及一级预防治疗
在美国无ASCVD的1.1亿成人中，按照2013年ACC/AHA指南的推荐，有近5600万需接受他汀治疗进行ASCVD的一级预防。但是，有高达三分之二的患者除非面临较高风险或肯定他汀治疗能为其带来真正获益否则并不愿意长期接受药物治疗。鉴于传统风险预测工具对群体的预测虽然准确但会高估个体风险，按照其评估结果有相当大比例的成年人群需接受他汀治疗来进行一级预防。因此，我们需更好地确定个体的风险，避免过度治疗问题。
近年来，研究者积极探寻能进一步优化风险评分的新方法。多项研究提示，CAC评分能进一步优化ASCVD风险预测，对于指导临床决策具有重要意义。研究发现，采用CAC评分做进一步评估可实现对ACC/AHA指南评估结果的进一步重新分类，从中识别出需要他汀预防性治疗的高危患者（如下图）。具体来说，对于指南推荐的传统风险评分所评估的各组患者而言，CAC评分均能对ASCVD及CHD具有预测价值，尤以对ACC/AHA指南推荐的考虑或需要行他汀治疗者的预测价值更大。
★CAC评分应被更广泛地推广应用
有研究显示，只要CAC评估的成本不高于150美元，“对传统危险预测所示的所有10年心血管风险为5%~20%的患者进一步行CAC评估，对其中CAC评分>0者进行治疗”就是一种相对成本更低、更有效的、更具成本效益的预防性治疗策略。只有当CAC评估成本约达235美金时，这种策略才不再具有成本效益。2016年Circulation上发表的一项研究显示，CAC评分为0可改善对于传统心血管风险的净重新分类，有助于识别不太容易从长期预防性药物治疗中得到净临床获益的患者。
目前，对于传统风险评分显示未来10年ASCVD风险为5%~20%者，医生与患者尚存讨论空间，行CAC筛查能为其治疗决策提供更精准的信息。临床实践中，医生量化患者ASCVD风险时应首先采用传统风险评估工具评估其10年风险，在不确定患者能否从起始他汀治疗中获益时可进一步评估CAC情况。根据传统风险评分考虑可从他汀治疗中获益者而言，若其CAC评分为0，可暂时不行他汀治疗。
总的来说，ACC/AHA 指南推荐的他汀治疗适应证患者中有半数CAC评分为0，CAC评分能为临床共享决策提供帮助。对于传统风险评估10年风险为5%~20%的可能需要行他汀治疗的患者，CAC评分对于一级预防临床决策的指导价值不容忽视。对于传统风险评估10年风险低于5%的患者，若其不想进行他汀治疗，也可考虑行CAC评估，确定最终是否需要行一级预防。此外，需强调，基于CAC评分的一级预防指导策略非常具有成本效益。
反方：CAC评分不应广泛推广应用于ASCVD一级预防治疗
美国宾夕法尼亚州赫尔希密尔顿医疗中心和医学院 Andrew Foy
美国宾夕法尼亚州赫尔希密尔顿医疗中心和医学院Andrew Foy教授认为，目前人们对于CAC评分的辐射风险、意外结果、净重新分类、临床疗效及成本效益方面的认知仍存在很多不足，不应在优化一级预防治疗时广泛推广应用。
首先，2011年AHA与美国心血管放射与干预委员会曾发布联合声明，心血管筛查的辐射剂量不应超过1.0 mSv。对多种族动脉粥样硬化研究（MESA）队列中受试患者的分析显示，行CAC评估的平均辐射剂量为1.05 mSv，BMI>40 kg/m2者的辐射剂量更是高达1.47 mSv。参与研究的六家中心中冠状动脉评估时的有效辐射剂量为0.74~1.26 mSv不等。因此，从这个角度来说，CAC评估的辐射剂量仍高于目前指南推荐的界值，其风险仍有待进一步确定。
此外，目前CAC评估检查尚缺乏相关共识，大多数放射科医生无法接受或做到仅将扫描范围局限于心脏。对真实世界中接受从左肺动脉到心脏底部接受扫描行CAC评估的患者随访发现，CAC评估可增加医疗支出、增加焦虑，非但没有明确获益，反而可能有害。Burt等对北加州医疗保健服务体系以人群为基础的样本的横断面分析以及对ADVANCE研究中行CAC评估的459例无心血管疾病的健康受试者的分析显示，行CAC评估者实性及部分实性肺结节的发生率更高。
就净重新分类而言，Mahabadi等发表的对以人群为基础的Heinz Nixdorf回忆研究中基线无心血管疾病、未接受降脂治疗的3745例受试者的最新分析显示，目前具有指南推荐的他汀适应证患者中很多患者的CAC评分<100，具有ESC及AHA/ACC指南推荐的他汀治疗适应证的患者中，上述患者的比例分别为59%和62%。因此，虽然在指南推荐的风险分层基础上进一步采用CAC评分进行评估可改善风险分层，但其临床效用可能还是被夸大了。
目前，CAC评估的临床有效性及成本效应仍不确定。行CAC评估的最大意义在于“对于传统风险评估显示ASCVD风险小于5%的低危患者而言，若CAC评分较高（>400）预测着需要上调患者的风险分层”。以筛查20例低危患者才能发现1例CAC评分>400者、对90例这类患者进行他汀治疗才能预防1例心血管事件来计算，需筛查1800例患者才能预防1例心血管事件的发生。从这个角度来说，其所需筛查的数量是非常大的。在如此大规模筛查的情况下，其所导致的肺结节等意外结局不容忽视，可能会增加随访。这样一来，行CAC评估的成本效益更加有待进一步确定。
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