对于ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，如果急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够及时迅速的实施，那么就成为优先选择的再灌注治疗方法。实施急诊PCI的时间是决定其整体获益的一个关键因素，延迟时间越长，短期和长期的预后越差。就这一点来讲，急诊PCI治疗时间的延长可以抵消其对于溶栓的优势，在些情况下，甚至可以增加死亡率。目前欧洲和美国的指南推荐，在接触医疗系统后90分钟内完成急诊PCI。最近在全国的质量考核中，到达医院进门至球囊扩张（D2B）时间小于90分钟也作为考核医院成绩的一项指标。尽管临床上迅速的实施PCI非常重要，但现有证据表明，在美国大部分STEMI患者D2B时间超过了90分钟。

在过去的10多年中，有几项研究观察了STEMI患者在医院采取某些措施与缩短D2B时间的关系。这些研究提供了缩短D2B时间的实际措施。尽管大部分证据来源于观察性研究，但这些资料分析研究了在实际工作中行之有效的干预措施。在本文中，我们分析评估现有的关于医院措施（包括了院前心电图的应用）的证据，以缩短D2B时间。目的是对这些信息进行总结概括，以指导临床实践，帮助医院达到改善STEMI患者治疗效果的目标。

在本文中，将D2B时间定义为从到达医院至应用介入设备开始再灌注的时间。由于绝大多数患者，首先应用球囊扩张，故开始再灌注治疗的时间通常是指第一次球囊扩张的时间。也有其他测量再灌注治疗时间的指标，如整个缺血时间或进门至恢复TIMI血流3级的时间，但是D2B时间应该是应用最普遍、最具代表性的指标。排除的研究包括：缩短转院患者D2B时间的研究、改善接受溶栓或溶栓易化PCI患者的再灌注时间的研究。

从MEDLINE及近期期刊目次报道数据库中搜索相关的研究，即关于改善D2B时间的医院措施的研究。将血管成形术、PCI、D2B时间及治疗时间作为关键词和主题词进行搜索，同时也阅读了文章中的参考文献。搜索的条件为英语、最近10年内的研究。我们排除了样本量小于10例、只描述了大原则而没有具体措施、定量研究以及没有统计分析的研究。

最终有13个探讨医院措施与D2B时间关系的研究入选，主要总结以下几项措施的证据：（1）院前心电图；（2）在急诊室内对患者分门别类，迅速的完成心电图的过程；（3）通知导管室，并使之就位的过程；（4）急诊室绿色通道；（5）接到通知后导管室团队就位的政策；（6）患者就诊流程；（7）接受PCI治疗的途径；（8）D2B时间数据的管理和反馈；（9）管理阶层的支持及整个团体中的氛围

院前心电图

有4项研究表明，院前心电图可以显著缩短D2B时间。在第1项研究中，Canto及同事分析了1994~1996年来自NRMI的770763例患者，发现接受PCI治疗的患者中5%有院前心电图，而且经多因素分析发现，与没有院前心电图的患者比较，院前心电图可显著的缩短D2B时间（152min vs 92min，P<0.001）。同样，一项研究分析了2000~2002年来自NRMI的21277例患者，Curtis等人发现，8%的接受PCI治疗的患者有院前心电图，其D2B时间显著短于没有院前心电图的患者（94min vs 110min，P<0.0001）。然而Curtis等人的研究显示，院前心电图至到达医院的时间与D2B时间只是中等程度相关，表明医院并没有通过在患者到达医院前通知导管室就位来充分利用院前心电图的优势。

最近的2个研究也表明，院前心电图可以缩短D2B时间，但只有当患者还在去医院的途中就通知导管室就位时，这种效果最强。其中的一个研究只涉及一个医院，而且并没有校正其他的混杂因素。另一项研究的资料来源于CMMS研究，由全国365家医院参与，Bradley等人并未发现院前心电图的比例与平均D2B时间显著相关。然而，当患者在途中即通知导管室就位的医院，其D2B时间显著短于那些在患者到达医院后才通知导管室的医院（D2B时间平均缩短14.5 + 8.9 分钟， P = 0.003）。与以上研究的结果一致，一项定性研究深入调查走访了成绩排名前11位的医院，同样发现在患者到达医院前通过院前心电图提供的信息通知导管室就位的重要性。

急诊科对患者分诊并尽快完成心电图

有3项研究评估了急诊科对没有院前确诊的STEMI患者分门别类和快速完成心电图的方法。其中2项研究实施了多种临床路径，包括快速评估心电图指南、修订流程以快速获取心电图的标准。另1项研究在分诊台安排1个专门的急诊室医师，并且时刻保证有1张床专门对胸痛患者进行初步的评估。在上述研究中，这些干预措施均可显著的缩短D2B时间。然而，在全国性的调查研究中，并没有显示，急诊科内安排心电图医师、设置专用的分诊台以迅速的完成心电图、培训分诊人员以及将迅速完成心电图的流程形成书面文字与缩短D2B时间显著相关。

急诊科医师通知导管室就位

有6项研究充分肯定了由急诊科医师而非心内科医师通知导管室就位以缩短D2B时间的重要性。在这6项研究中，3项是单个医院的干预试验，应用双变量分析，2项是定性研究，1项是全国范围内365家医院的调查研究，应用多因素分析。

3项干预试验结论相似。在1项研究中，比较了急诊室医师通知导管室就位前（1998~2000年，206例）后（2001年，81例）的D2B时间，Thatcher等人发现，平均的D2B时间从88分钟缩短至61分钟（P<0.0001）。在另一项设计和分析均十分相似的研究中，Jacoby等人比较了干预前即由心内科医师通知导管室就位（n=20，2003年）与干预后即由急诊室医师通知导管室就位（n=24，2004年），笔者发现，D2B时间显著缩短（118min vs89min，P=0.039）。Zarich等人在一项单中心干预试验中再次证明，在多种干预措施中，急诊室医师通知导管室就位是主要的措施。应用双因素分析，笔者发现，干预后的D2B时间（n=67，2000年）与干预前相比（n=91，1999~2000年）显著缩短（95min vs 141min，P<0.001）。在该研究中，D2B时间的缩短与心电图——导管室就位时间缩短相关（38min vs 21min，P<0.001，应用双因素分析）。

关于此项措施惟一的全国性的研究也发现了类似的结果。应用多因素分析，Bradley等人发现，由急诊科医师而非心内科医师通知导管室就位可使D2B时间缩短8.3 + 6.1分钟（P=0.010）。定性研究也得到一致的结论，有急诊室医师通知导管室就位不仅可以缩短延迟，而且可以降低错误警报的几率。

联系心内科介入医师

对制定介入医师电话表作用的研究比较少。在全国性的调查研究中，Bradley等人发现，当诊断STEMI后，立即通知介入医师与随机通知一个心内科医师相比可以显著缩短D2B时间，但经多因素分析后并没有显著性差异。在干预试验中，Caputo等人分别在2个研究中制定了心内科介入医师的电话一览表，其D2B时间与定性研究中成绩排前几名的医院相似。心内科医师在接到有疑诊心肌梗死患者的通知后，应立即通知导管室其他成员，而不是先看患者后才通知导管室其他成员。

此外，Caputo等人早期研究中，对于AMI患者从评估开始至完成血管成形术后都不提倡咨询心内科医师，而且围手术期的紧急医护工作也要有心内科介入医师承担。在上述的干预试验中，这种措施可缩短D2B时间。

专门的电话系统通知导管室

尽管有研究表明，某些医院使用专门的电话系统（即急诊室拨打某个电话，然后这个接线员通知导管室成员包括心内科介入医师），获得了最短的D2B时间，但仅有1项研究定量研究了此项措施。在该研究中，Bradley等人发现，通过专门的电话系统通知导管室与通知心内科介入医师后，再由其通知导管室成员相比，可使D2B时间缩短13.0 + 7.5分钟（P=0.001）。

急诊室绿色通道

尽管转院患者D2B时间不在本文的研究范围内，但目前有研究评估急诊室绿色通道以及将患者从首诊医院直接转至接收医院导管室的效果。还有1项欧洲研究探讨了急诊室绿色通道对于由救护车转运，并在院前已经获得12导联心电图的患者的作用。采取该措施前后的研究对比显示，在采取此项措施后，即经急诊室绿色通道（n=74）与未实施该措施前即在实施PCI前在急诊室接受评估（n=63）相比，D2B时间显著缩短（62 min vs96min，P<0.001）。然而，是否将此研究结果推广应用到美国仍然存在顾虑，因为它又将涉及到急救车医师的培训。另一个问题是74例通过绿色通道的患者中，有7例（9.4%）经冠状动脉造影并未发现有冠心病，1例为明显的主动脉瓣狭窄而在实施PCI前漏诊，2例是其他致死原因引起的胸痛（在冠状动脉造影后诊断为肺栓塞和主动脉夹层）。尽管病例数量很少，但对于通过绿色通道过快的实施PCI，这些证据确实引起了担忧。

导管室成员接到通知后就位的措施

关于导管室成员在接到通知后多长时间就位与D2B时间的关系的研究比较少。然而，在前/后干预研究中，能够显著改善D2B时间的干预措施是导管室成员能够在接到PCI通知后30分钟内到达医院。在全国性的调查研究中，要求心内科介入医师在接到通知后30分钟内到达导管室的医院，其D2B时间显著短于要求为45分钟的医院以及没有时间要求的医院。与时间要求≥30分钟的医院相比，要求在20分钟内就位的医院，其D2B时间平均约短18.8±13.3min。

实施PCI的过程

2项前/后干预研究探讨了PCI实施方法的改变作为众多临床因素的一个方面在缩短D2B时间中的作用。在1项研究中，医院采取的干预措施包括：随时均有一备用的冠状动脉造影手术台；导管室成员有明确的分工；首先检查梗死相关血管；应用导入导管行诊断性冠状动脉造影；在检查其他血管前首先干预罪犯血管。在另1项研究中，也要求心内科介入医师首先检查梗死相关