心房颤动（AF）是最常见的心律失常类型。肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）是导管消融术的基石，并经多项研究证实对阵发性房颤患者有效。但约有11%-47%的接受导管消融术的患者受到AF复发的影响，导致生活质量差、医疗资源浪费以及接受多次消融操作。肺静脉恢复传导是首次消融后复发房颤的最主要和常见原因。近期发表在JAMA Cardiology杂志，增强型广域环状导管消融术减少心房颤动复发（AWARE）试验比较了腺苷引导下广域环形导管消融（WACA）与新型强化（双）WACA技术。该研究的假设是，在不影响手术安全性的前提下，更广的心房消融范围将增加持续性PVI，从而减少房性心律失常（AA）（房性心动过速、房扑或AF）。

研究方法

这项由研究者发起的多中心、前瞻性、随机、开放、盲终点的试验于2015年3月至2017年5月在加拿大10个中心招募患者。该试验招募了18岁及以上的有症状的阵发性AF（难治、不耐受或不愿试用抗心律失常药物）的患者，在计划消融前停用抗心律失常药物（胺碘酮5个半衰期或21天），并且在消融后90天的空白期内不使用抗心律失常药物。在消融后的 91天至365天内，研究患者均未服用抗心律失常药物。

WACA标准对照组：消融心脏左上腔肺静脉开口周围的宽圆形带状组织（使血液从肺部回流）。应用腺苷暴露未完全消融的区域。如果需要，将进行额外的消融。

新型增强(双) WACA实验组：同上，但不使用腺苷。相反，将对肺静脉开口周围的第二个圆形组织带进行额外消融。

研究的主要结局是导管消融术后91-365天内的房性心律失常的复发（房性心动过速、房扑或AF；持续≥30秒）。基于意向性治疗原则，根据分配的治疗组进行主要疗效分析，在2022年1月~4月期间进行。

研究结果

患者基线特征

该试验共招募了398名患者，其中195人（49%）随机分至WACA标准对照组，203人（51%）分配到强化WACA试验组。患者的基线人口学和临床特征见表1。

在对照组，195名患者中有194名（99.5%）进行了腺苷测试。导管消融后，这194名患者中有52名（26.8%）观察到肺静脉（PV）休眠传导，需要额外消融以消除休眠传导。在实验组中，203名患者中有200名（99%）接受了增强WACA。通过电生理检查确认两组患者的所有PV都有双向传导阻滞，进而确定应用PVI。

主要结局与安全性

对照组195名患者中的52名（26.7%）和实验组203名患者中的50名（24.6%）在1年时复发了AA（RR 0.92；95%CI 0.66-1.29；P=0.64）。

此外，对照组195名患者中的20名（10.3%）和实验组203名患者中的15名（7.4%）由于有症状的AA复发而接受了重复导管消融术（RR0.72；95%CI 0.38-1.36）。两组在AA或AA相关急诊就诊或住院方面没有差异。两组主要和次要结局，见表2。左心房大小、年龄、性别、体重、左心室射血分数和房颤持续时间对试验结果没有影响，并且两组患者的生活质量和患者满意度评分无显著差异。亚组分析显示，接受高功率消融（射频能量≥45W）的患者与接受标准射频能量的患者相比，主要结局没有差异。

对照组发生严重不良事件13例（6.7%），试验组发生严重不良事件14例（6.9 %）。两组无差异。

研究结论与讨论

在这项针对阵发性房颤的随机临床试验中，与标准的单次消融相比，增强二次消融并没有改善AA复发。额外消融的预期益处包括可能减少消融灶的间隙，减少隔离后肺静脉重新连接的机会，隔离左心房更大的面积，以及可能包括一些负责触发AF的额外肺静脉触发。本次研究结果显示，进行额外的二次消融并没有减少AA的复发。这表示在阵发性房颤的消融中，并不一定是越多越好，WACA单次手术成功可能存在天花板效应。

本次研究中对照组中应用使用接触力和腺苷测试，发现导管消融术后休眠传导的发生率较低（25 %），而在ADVICE试验中，休眠传导的发生率为53%。不断发展的消融技术可能提高了单次WACA迅速获得不可逆PVI的能力，进而削弱了常规腺苷检测的益处。

研究的局限性在于样本量较小，并且未使用有创连续心律监测，因此可能低估了复发性AA的真实发生率。而使用经验性消融可能是AA复发的原因之一。此外本研究局限于加拿大人群，可能不适用于全世界。

参考文献：

[1] Nair G M， Birnie D H， Nery P B， et al. Standard vs Augmented Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation for Reduction of Atrial Fibrillation Recurrence: The AWARE Randomized Clinical Trial[J]. JAMA cardiology， 2023.

[2] Augmented Wide Area Circumferential Catheter Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation Recurrence - Full Text View - ClinicalTrials.gov