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2021ESC心衰指南更新:SGLT2i成功加盟“新四联疗法”,凭的是什么?

作者:国际循环网   日期:2021/7/14 11:59:03

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在近日召开的2021年欧洲心脏病学学会心力衰竭大会(ESC-HF)上,发布了《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称“2021ESC指南”)药物治疗部分的更新内容[1]。

    编者按:在近日召开的2021年欧洲心脏病学学会心力衰竭大会(ESC-HF)上,发布了《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称“2021ESC指南”)药物治疗部分的更新内容[1]。其中,对于射血分数降低的心衰(HFrEF)治疗,推荐ACEI/ARNI、BB、MRA和SGLT2i的“新四联疗法”(图1)。SGLT2i成为打破传统金三角方案、成功跻身新四联疗法的耀眼新星。
 
 

图1. 2021ESC指南:HFrEF的新四联疗法
 
    文中缩写:ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂;ARB,血管紧张素受体拮抗剂;ARNI,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂;BB,β受体阻滞剂;MRA,醛固酮受体拮抗剂;SGLT2i,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
 
 
    新四联疗法:从Circulation杂志到2021ESC指南,都是如何推荐的?
 
    众所周知,传统心衰“金三角”药物包括ACEI/ARB、BB、MRA。而“新四联疗法”的提出,则基于近年来心衰新药的出现及循证证据的积累。ARNI和SGLT2i均为备受瞩目的新型药物。
 
    2021年3月,Circulation杂志发表述评文章,指出传统阶梯式方案不能完全满足心衰治疗需求,推荐同时起始BB和SGLT2i的“新四联方案”,后续分别添加ARNI、MRA,1个月内完成(图2)[2]。
 
 

图2. 2021 Circulation述评:新四联方案
 
    2021ESC指南则明确推荐,ACEI/ARNI、BB、MRA和SGLT2i为所有HFrEF患者的一线治疗药物,以降低死亡率[1]。值得注意的是,该“新四联疗法”适用于合并或不合并2型糖尿病(T2DM)的心衰患者。其中,对于合并T2DM的患者,2021ESC指南新增以下推荐[1]:
 
    SGLT2i(如卡格列净等)用于伴心血管事件风险的T2DM患者,以降低心衰住院、主要心血管事件、终末期肾病和心血管死亡风险(Ⅰ级推荐,A类证据)。
 
    SGLT2i(如达格列净等)用于T2DM合并HFrEF患者,以降低心衰住院和心血管死亡风险(Ⅰ级推荐,A类证据)。
 
 
    SGLT2i入驻“新四联疗法”,突破T2DM与心衰治疗格局,凭的是什么?
 
    近年来,SGLT2i系列大型RCT及真实世界证据不断涌现,从而推动突破心衰治疗格局。下面就来看看重要证据有哪些?
 
    1、SGLT2i临床证据积累,
 
    推进心衰治疗策略变革
 
    SGLT2i的心衰获益启示主要源自心血管结局研究(CVOT)和肾脏结局研究(ROT)结果。总览CANVAS、CREDENCE等各项CVOT/ROT研究结局发现,SGLT2i心衰获益具有高度一致性,存在类效应(图3)。
 
 

图3. SGLT2i心衰获益具有高度一致性
 
    SGLT2i心衰获益临床证据不仅推动其在T2DM、心衰中治疗推荐等级提升及推荐范围扩大,而且助力心衰治疗格局变迁,从心衰“金三角”治疗旧格局进入“新四联”时代(图4)。
 
 

图4. SGLT2i临床证据推动心衰治疗进入“新四联”时代
 
    2、卡格列净在不同人群中心衰获益一致
 
    卡格列净是FDA批准上市的首个SGLT2i,也是全球首个具有心肾硬终点获益的降糖药,其心衰获益如何?充分循证证实,卡格列净在不同T2DM人群中心衰获益一致:
 
    CANVAS研究:卡格列净降低总体人群心衰住院风险33%,降低心衰住院或心血管死亡风险22%[3];
 
    CREDENCE研究:卡格列净降低总体人群心衰住院风险39%,降低心衰住院或心血管死亡风险31%[4];
 
    CANVAS和CREDENCE研究事后分析:卡格列净降低合并心衰人群心衰住院或心血管死亡风险39%,降低心衰住院风险49%(图5)[5],而且对于不同基线BMI、HbA1c水平、肾功能以及各类型心衰人群,卡格列净心衰获益均具有一致性[6-9];
 
    真实世界研究:进一步印证卡格列净等SGLT2i在CVD一级及二级预防人群中均能降低心衰住院风险(图6)[10-12]。
 
 
图5. 卡格列净降低T2DM合并心衰人群心血管死亡或心衰住院风险
 
 
图6. 卡格列净在真实世界中降低心衰住院风险
 
    3、SGLT2i在非糖尿病人群中获益证据
 
    DAPA-HF及EMPEROR-Reduced研究显示,SGLT2i在伴或不伴T2DM的HFrEF患者中均可降低心衰恶化风险,其亚组分析进一步证实SGLT2i心衰获益与是否合并糖尿病无关[13,14]。最新荟萃分析也得出一致结果,即SGLT2i降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险与是否合并糖尿病无关(图7),从而明确了其在非糖尿病心衰人群中同样具有心衰获益[15]。而这也是2021ESC指南更新将SGLT2i纳入“新四联方案”的重要循证依据。
 
 

图7. SGLT2i降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险与是否合并糖尿病无关
 
 
    结语:SGLT2i心衰治疗地位及未来前景
 
    近年来,国内外指南一致推荐SGLT2i在合并心衰及高风险人群中作为优选治疗方案。2021ESC指南明确推荐心衰治疗的“新四联疗法”,将SGLT2i纳入心衰标准治疗方案,标志着SGLT2i已成为心衰治疗的新基石药物。心衰治疗新格局已然打开,未来前景可期。目前,SGLT2i心衰相关临床研究与获益机制仍不断被探索,未来或能为更多心衰患者带来获益。
 
    参考文献
 
    1. Presented at ESC-HF 2021.
    2. McMurray JJV, et al. Circulation. 2021; 143(9): 875-877.
    3. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.
    4. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
    5. R?dholm K, et al. Circulation. 2018; 138(5): 458-468.
    6. Ohkuma T, et al. Diabetes Obes Metab. 2020; 22(4): 530-539.
    7. Cannon CP, et al. Circulation. 2020; 141(5): 407-410.
    8. Neuen BL, et al. J Am Soc Nephrol. 2019; 30(11): 2229-2242.
    9. Figtree GA, et al. Circulation. 2019; 139(22): 2591-2593.
    10. Kosiborod M, et al. Circulation. 2017; 136(3): 249-259.
    11. Cavender MA, et al. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(22): 2497-2506.
    12. Ryan PB, et al. Diabetes Obes Metab. 2018; 20(11): 2585-2597.
    13. McMurray JJV, et al. N Engl J Med. 2019; 381(21): 1995-2008.
    14. Packer M, et al. N Engl J Med. 2020; 383(15): 1413-1424.
    15. Zannad F, et al. Lancet. 2020; 396(10254): 819-829.

版面编辑:张冉  责任编辑:0


心衰指南SGLT2i

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