编者按：近年来，虽然经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在全球范围内的应用呈增长趋势，但由于临床实践中存在巨大差异和争论，TAVR后的标准抗栓治疗方案尚不确定。第26届亚太经导管心血管介入治疗大会（TCTAP 2021）介入心脏病学热点辩论专场，美国西奈山伊坎医学院的George D. Dangas教授和法国巴黎皮蒂·萨尔皮特里埃医院的Jean-Philippe Collet教授分别阐述了自己的观点。
一般来说，对于某些患者（如应用现有机械瓣膜假体的心房颤动患者），在缺乏应用口服抗凝药（OAC）的明确适应证的情况下，我们通常先进行为期3~6个月的双联抗血小板（DAPT）治疗，继以单药抗血小板治疗（SAPT）。那么，临床实践中要想预防TAVR后血栓栓塞相关并发症，最佳抗栓治疗策略是什么？到底应如何进行合理选择？
TAVR后抗栓治疗——“少即是多”
众所周知，TAVR后瓣叶血栓形成发生率较高，但人们对于其临床意义尚不完全了解。虽然其并不会直接增加卒中或短暂性脑缺血发作风险，但可能会影响瓣膜寿命。BRAVO-3研究、ARTE研究及 POPular-TAVI研究（队列A）等临床试验一致表明，对于无OAC适应证的患者而言，SAPT方案或优于DAPT。
GALILEO研究显示，与抗血小板为基础的策略相比，利伐沙班为基础的治疗策略尽管可减少多排螺旋计算机断层（MDCT）成像所发现的低衰减瓣叶增厚（HALT），但却会增加死亡风险。这就使得人们开始思考包含OAC治疗方案到底是否优于抗血小板治疗。
从这个意义上来说，TAVR后的抗栓治疗应坚持“少即是多”的理念。出于对出血问题的担忧，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）更新发布的2020 ACC/AHA 瓣膜性心脏病患者管理指南推荐：TAVR术后行SAPT（IIa类推荐），仅患者出血风险较低时推荐行DAPT（IIb类推荐）。
仅靠抗血小板不够，NOAC有较大应用空间
人工瓣膜小叶血栓形成的病理生理学涉及多种机制，这其中就包括抗血小板假说和抗凝血酶假说。深入了解与TAVR相关的血栓栓塞事件的病理生理学机制，对于优化治疗至关重要。
对于TAVR患者而言，选择抗栓治疗方案时，出血是需考虑的主要事件；心房颤动（AF）及新发心房颤动是患者心血管事件的较强决定因素。行TAVR治疗者30%有AF病史，另有10%会在TAVR后发生AF。AF对于TAVR患者的死亡率有着独立影响。对于伴有AF的TAVR患者而言，采用抗凝治疗AF需要平衡防出血和血栓形成风险。对于无OAC适应证的患者，一般指南推荐行SAPT。就预防亚临床瓣膜血栓形成而言，NOAC优于SAPT。
目前，总的来说，有关NOAC及抗血小板治疗方案对比研究的临床数据令人失望。例如，GALILEO研究显示，与抗血小板治疗组相比，利伐沙班组的出血及死亡风险意外增加。换句话说，尽管研究中利伐沙班可能有助于预防4D-CT所示的亚临床瓣叶运动减弱，但这并未能转化为临床结局的改善。因此，NOAC能否成为TAVR患者的标准治疗仍有待进一步评估。ATLANTIS研究旨在探讨与标准治疗策略相比，以阿哌沙班为基础的策略能否减少TAVR后血栓栓塞及出血并发症风险，有望为我们带来新的讯息。
未来，我们有必要进一步开展随机对照临床试验对以NOAC作为TAVR后标准治疗的策略进行评估。探讨NOAC不同给药剂量对预后的影响、基于年龄分层的TAVR后抗栓治疗策略、与HALT相关的瓣上/瓣内TAVR装置设计、瓣叶评估的潜在影像学替代之选，都将是未来的重要研究方向。
参考来源：
[1] Jean-Philippe Collet. Antiplatelets Only Not Sufficient: Still Room for NOAC. TCTAP 2021
[2] George D. Dangas. Antiplatelets Only Sufficient: TAVR Antithrombotics Less is More. TCTAP 2021
[3] TAVR & Antithrombotics Debates. April 22th Hot Debates 2021 in Interventional Cardiology of TCTAP 2021 Virtual
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