河北省人民医院  郭艺芳
　　微量白蛋白尿（MAU）是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。除肾脏本身病变外，高血压与糖尿病等心血管高危因素是导致MAU的主要原因。许多心血管高危患者在出现明显靶器官损害前，尿白蛋白排泄量已轻度增加。大量证据显示，MAU与心血管事件危险性密切相关。因此，监测MAU可以发现早期肾脏损害以及为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据。
　MAU的定义
　　由于肾小球滤过及肾小管重吸收作用，生理状态下尿液中仅有＜30 mg/24 h的极微量白蛋白排出。某些病理条件下，尿白蛋白肌酐比值（UACR）30～300 mg/g，或8小时尿白蛋白定量20～200 ?g/min，或尿白蛋白排泄量在30～300 mg/24 h，称为MAU。
MAU的临床意义
　　肾小球毛细血管内皮损伤可导致白蛋白渗漏入尿液。MAU的出现不仅反映肾脏病变，也反映全身血管内皮损害，后者是动脉粥样硬化发生的机制之一，因而MAU的存在常提示已出现动脉粥样硬化性心血管疾病。大量临床研究证实，与无MAU的患者相比，伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者颈动脉内膜增厚、左心室肥厚、卒中、缺血性心脏事件以及外周血管疾病的发生率及风险显著增加。欧洲诺福克癌症前瞻性研究（EPIC-Norfolk）也发现MAU可显著增加卒中发生率。
积极治疗MAU可改善患者心血管与肾脏预后。厄贝沙坦微量白蛋白尿研究Ⅱ（IRMA-Ⅱ），纳入590例高血压合并2型糖尿病伴持续性MAU的患者随机分组，分别接受厄贝沙坦300 mg/d、150 mg/d或安慰剂治疗，平均随访2年。结果示厄贝沙坦治疗后患者尿白蛋白排泄量显著降低。厄贝沙坦300 mg/d组2年后发生糖尿病肾病的相对风险较安慰剂组降低70%（P＜0.001）。因此，积极监测与合理干预MAU对降低高血压和糖尿病患者心、肾、血管等并发症有积极意义。
MAU的检测方法
　　MAU检测常用以下方法：(1) 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30～300 mg/g即可诊断为MAU。此方法较简便为首选；(2) 留取24 h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30～300 mg/24 h则可诊断为MAU。为避免误差，MAU的诊断常根据3个月内2～3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合而定。
MAU的治疗
　　高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因，积极有效的控制血压与血糖是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对伴MAU的高血压和糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量达标。MAU治疗的目标值为尿白蛋白排泄量减少至正常水平，或在起始治疗6～12个月内，使尿白蛋白水平下降30%以上。
控制MAU
　　对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）治疗。ARB类药物对MAU干预有充分证据，如氯沙坦干预减少高血压终点事件的研究（LIFE）、缬沙坦减少微量蛋白尿研究（MARVAL）、厄贝沙坦对高危糖尿病患者的肾脏保护作用研究（PRIME）以及奥美沙坦和糖尿病微量白蛋白尿预防研究（ROADMAP）等均有力证实了ARB对于高血压与糖尿病患者MAU可靠的治疗作用。有关ACEI治疗MAU的临床试验如雷米普利对心脏事件预防评估中的微量白蛋白尿、心血管和肾脏事件研究（MICRO-HOPE）与进行性肾功能不全患者应用血管紧张素转换酶抑制研究(AIPRI)等均证实ACEI类药物也可有效减少尿白蛋白排泄量、延缓肾脏病变的发展。治疗后患者尿白蛋白排泄减少与心血管事件减少正相关。尿蛋白排泄量降低达正常范围及以下可使患者获益更多，应尽量控制MAU至最低水平。血压正常的糖尿病伴MAU患者，减少蛋白尿也是治疗靶目标，应考虑给予ACEI或ARB治疗。肾脏疾病早期阶段（MAU阶段），不论有无高血压，均应首选RAS抑制剂治疗。
　降压治疗
　　尿白蛋白排泄量正常的高血压患者，常用降压药物（ARB、ACEI、钙通道阻滞剂、利尿剂与β受体阻滞剂）均可单独或联合用于初始与维持治疗。维持血压持久达标（一般患者＜140/90 mm Hg，老年患者＜150/90 mm Hg，糖尿病等高危患者＜130/80 mm Hg）可有效预防MAU的发生。若患者已出现MAU，应首选ARB或ACEI类药物。单药治疗血压不能达标时，可加用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂，必要时加用其他药物。对血压≥160/100 mm Hg、高于目标血压20/10 mm Hg以上或心血管高危患者，起始即可使用2种药物小剂量联合或固定复方制剂治疗。联合治疗应以ARB或ACEI为基础，加钙通道阻滞剂或小剂量噻嗪类利尿剂。临床证据显示，单片固定复方优于分散的自由联合，有血压控制疗效优势且依从性高，适合我国高血压和糖尿患者。糖尿病患者肾脏组织血管紧张素系统高度激活，联合低剂量噻嗪类利尿剂可能疗效更好。
降糖治疗
　　严格控制血糖可预防与延缓肾脏疾病进展。中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：空腹血糖＜7 mmol/L，非空腹血糖＜10 mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。
调脂治疗
　　高血压和（或）糖尿病患者应积极纠正血脂异常，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，矫治不良生活方式为基础，他汀类药物为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，LDL-C目标值＜3.37 mmol/L（130 mg/dl）。若高血压合并糖尿病或冠状动脉粥样硬化性心脏病，LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）。对于无合并症的糖尿病患者，LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）。若糖尿病合并冠心病，LDL-C＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）。经过他汀类药物治疗且LDL-C达标后，若甘油三酯仍≥2.26 mmol/L（200 mg/dl），可考虑在他汀治疗基础上联合应用贝特类药物，但需加强不良反应监测。