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[CIT2011]锁骨下静脉穿刺技巧及并发症

Basic Skill of Subclavian Vein Puncture and Complications

作者:  姚焰   日期:2011/3/16 19:00:17

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自1952年Aubaniac开始锁骨下静脉穿刺置管,此项技术已广泛于临床各领域,尤其是用于临时与永久起搏器、ICD、CRT的安装技术。

  任晓庆  姚焰    中国医学科学院阜外医院  心律失常中心
  
  自1952年Aubaniac开始锁骨下静脉穿刺置管,此项技术已广泛于临床各领域,尤其是用于临时与永久起搏器、ICD、CRT的安装技术。
  解剖学特点:锁骨下静脉是腋静脉的延续,呈轻度向上的弓形。长30-40mm,直径15-20mm。始于第一肋骨外侧缘,终止于前斜角肌内侧缘,在胸锁关节后与颈内静脉共同汇合形成头臂静脉。其前上方有锁骨和锁骨下肌;后方为锁骨下动脉,动静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开;下方为第一肋骨;内后方为胸膜顶,与锁骨下静脉下后壁相距5mm。

 


  穿刺体位:患者仰卧、去掉枕头使其头低脚高位、头向对侧偏、双臂置于两侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰。此体位优点:防止肱骨头对穿刺路径的影响,保证穿刺针与冠状平面平行;使锁骨下静脉与锁骨更加靠近,更准确找到锁骨下静脉。

 


  肩部摆放位置:??锁骨是构成肩部的主要骨骼,锁骨又是操作的骨性参照物,肩部位置的变化影响锁骨下静脉的状况:锁骨下静脉与锁骨的重叠状况,锁骨下静脉的扩张程度,锁骨下静脉与锁骨的距离,锁骨下静脉的张力。肩的位置包括:正常位、肩向头端上移(高位)、肩向足端下移(低位)。低位有利于穿刺,高位有利于置入鞘管和导线。

 


  穿刺点的选择:①多数采用锁骨中线锁骨下1~2cm,针尖指向胸骨切迹上缘,保持针干与冠状平面平行,如果骨性标识不明确,可用食指按明胸骨切迹上缘标明方向,此种一般于锁骨下静脉刚与锁骨重叠处刺入。②锁骨中线锁骨下1~2cm,然后平行偏外0.5-1cm。由于锁骨中1/3为前凸,内1/3为前凹,锁骨下静脉刚在锁骨下面行进,此处成功率高,但对胸壁组织较厚或肥胖者穿刺针可能不够长。③锁骨中内1/3下1cm,指向胸骨切迹上缘,此法基于锁骨下静脉与锁骨重叠主要在锁骨内1/3,并且此处汇集有锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉,提高穿刺成功率。缺点是过于靠内,锁骨下间隙太窄,不利于导线置入。
  穿刺方法:在选定之穿刺点处进针,针尖指向胸骨上窝方向,与胸骨纵轴约呈45°,与皮肤呈10°-30°角。进针时针尖先抵向锁骨,然后回撤,再抬高针尾,紧贴锁骨下缘负压进针,深度一般为4-5cm。若通畅抽出暗红色静脉血,则移去注射器,插入导引钢丝。
  常见锁骨下静脉穿刺并发症:
  1.误穿锁骨下动脉:发生率1%~10%。若仅穿刺针或钢丝进入动脉,极少引起严重出血,压迫数分钟后即可。若鞘管进入动脉,则需要封堵器封堵,或外科缝合。
  预防方法:观察血流压力、颜色和针管搏动。动脉血压力高,喷射,鲜红色,穿刺针随动脉搏动。静脉血呈暗红色,压力低,不搏动。再者常规透视,证实钢丝经右房达下腔静脉,如果钢丝在主动脉根部和左室或至降主动脉则为误穿动脉。
  2.气胸及血气胸:亦是常见并发症,其发生率0.75%~10%。由穿刺误入胸腔刺破肺脏引起,少量气胸不必特殊处理,肺压缩30%以上应穿刺抽气或闭式引流,张力性气胸应作紧急处理。
  气胸、血气胸多为进针方向深度操作手法不正确引起。针尖指向胸骨切迹上缘,保持针干与冠状平面平行,不可过深,不可反复穿刺。嘱咐病人呼气后屏气再穿刺。
  3.锁骨下动静脉瘘:常由进针太深,穿过静脉而达动脉。形成通道引起,较少见。必要时需作做修补术。
  4.空气栓塞:发生率<1%。因为胸腔在吸气时为负压,吸入空气致肺梗塞。
  5.其他少见并发症:喉返神经损伤、胸导管损伤及臂丛神经损伤等。

版面编辑:赵书芳  责任编辑:聂会珍


锁骨下静脉穿刺穿刺技巧并发症

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