经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的一项革命性新技术。虽然目前被批准用于治疗中高手术风险或不能手术的患者，但很可能逐步应用于低危患者。1月4日，《2017 ACC成人主动脉瓣狭窄管理中经导管主动脉瓣置换术专家共识决策路径》在线发表于JACC。该指南将帮助医院和临床医生评估患者接受TAVR治疗的资格、成功进行手术并提供适当的随访。

　　该指南主要包括四个方面：1）术前评估；2）影像学检查和检测；3）实施TAVR的关键和注意事项；4）对TAVR后患者随访的建议，包括术后即刻管理和长期随访。指南强调了心脏瓣膜团队的核心作用，以及与其他临床医生密切合作的必要性。

　　一、以本共识文件为治疗指导的前提包括：

　　（1）考虑行TAVR的患者应患有《2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南》所定义的重度症状性AS；

　　（2）考虑行TAVR的患者应是有钙化瓣膜AS的成人；

　　（3）考虑行TAVR必须基于《2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南》的风险分层，评估外科主动脉瓣置换术（SAVR）的潜在风险、身体虚弱程度、器官系统功能障碍、手术特定性障碍，并结合胸外科医师协会死亡预测风险（STS-PROM）评分（<4%为低危，4%~8%为中危，>8%为高危）做出综合评估。

　　（4）心脏瓣膜团队必须全面参与TAVR的决策制定和实施。

　　二、TAVR前的选择和评价

　　（1）共同决策。多学科协作心脏瓣膜团队包括具有心脏瓣膜疾病专业知识的心脏病介入专家、结构性介入心脏病学专家、影像专家、心血管外科专家、心血管麻醉专家和心血管护理专业人员。

　　（2）初步评估。初步评估包括AS症状和疾病严重程度的评估、标准临床数据以及主要心血管和非心血管并发症的检测。

　　（3）功能评估。综合功能评价应包括虚弱程度、身体机能和认知功能的评估。此外，还应进行无效性评估（尽管手术成功但预期寿命<1年；2年时生存利益的概率<25%）。

　　（4）风险分类。考虑进行TAVR的患者的风险评估应包括STS风险评估，以及虚弱程度、主要器官系统障碍和手术特定性障碍的评估。除STS-PROM评分定义的低、中、高风险外，过高风险被定义为1年时死亡率和发病率>50%，危及≥3个重要脏器，严重衰弱或有严重的手术特定障碍。

　　（5）综合风险效益评估。最终的治疗决策应是个体化的，并基于临床和影像学评估、风险评估、患者的目标和预期以及无效性考虑。

　　三、TAVR影像及评估

　　（1）一般原则和技术考虑：初步评估和AS严重程度分期最好应用经胸超声心动图（TEE）；制定术前计划需进行多模态成像，术中决策时应有主动脉瓣、主动脉窦和瓣环的复杂3D解剖。

　　（2）术前评估。术前评估包括主动脉瓣形态评估（瓣叶数量，钙化和瓣叶运动评估）、主动脉瓣功能（AS严重程度）、左室几何构型、主动脉瓣环大小以及主动脉根部测量。由于输送鞘尺寸的大小，整个胸腹主动脉（胸大动脉血管、颈动脉和髂股血管）的血管成像至关重要。

　　（3）围术期评价。多排螺旋CT（MDCT）可帮助预测最佳输送角度，确定瓣环大小。操作可在X线透视下完成，也可应用TEE。对全身麻醉的患者，TEE可用于评估瓣膜位置、中心性和瓣膜性主动脉瓣反流（AR）、梯度即时评价和手术并发症。与TEE相比，围术期 TTE的作用不断增大。

　　（4）术后长期评估。推荐应用超声心动图评估手术后的瓣膜。可应用MDCT评估瓣膜解剖和瓣膜血栓形成，CMR结合TTE对AR进行量化评估。

　　四、TAVR操作

　　（1）术前计划。术前计划应包括瓣膜选择、血管路径、手术位置、麻醉注意事项和潜在并发症的预期管理。

　　（2）手术细节。手术细节包括麻醉管理、血管路径、器械放置最佳透视视角的评估、抗凝治疗、可能的瓣环预扩张、瓣膜运送和放置以及放置瓣膜后的评估。

　　五、TAVR后的临床管理

　　（1）手术后即刻管理。TAVR后的即刻管理包括从镇静中苏醒、术后监测、疼痛管理、及早活动和出院计划。

　　（2）长期随访。长期随访包括：心脏瓣膜团队在术后30天内的护理；之后正式转至心脏病医生处的护理；对于球囊扩张瓣膜和应用自膨胀瓣膜后，分别应用氯吡格雷 75 mg 6个月和3个月进行抗栓治疗，并终身应用阿司匹林75~100 mg；其他心脏疾病的管理；在出院后、30天时进行超声心动图检查，以后每年一次，监测TAVR后并发症；长期保持口腔卫生和预防性使用抗生素。

参考文献

Catherine M. Otto， Dharam J. Kumbhani， et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With Aortic Stenosis: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2017;Jan 4.