编者按：荷兰鹿特丹医疗中心心胸外科Pieter Kappetein教授与美国Montefiore医院心脏中心Robert Pyo教授应邀就冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应证中争议性问题进行了对话，SYNTAX评分中危的年轻患者、糖尿病患者和左主干病变的首选治疗方案是否已明确？《国际循环》与大家一起分享。

　　SYNTAX评分中危的年轻患者：CABG是否更具优势？

　　Kappetein教授：首先，我想谈谈有关该类患者的一些共识。例如，就SYNTAX评分<24分甚至是<32分的患者而言，若其不伴太多合并症，健康状况相对良好，您对其治疗作何推荐？若患者SYNTAX评分为24分，年龄为50岁，您与贵院的外科医生会作何讨论？

　　Pyo教授：我与外科医生的讨论当然会涉及患者。我认为，对SYNTAX评分为24分的中危患者而言，其喜好在治疗决策方面发挥重要作用。既往有关SYNTAX评分试验的文献提示，对上述患者而言，与PCI相比，CABG在随访3年或5年死亡率方面并不一定更具优势。若决定行CABG，则可能主要是因为其再次血运重建风险较小。当然，首选CABG而非PCI时令人欣慰的是患者可能不需再次血运重建。

　　Kappetein教授：若患者为50岁，您在与外科医生讨论时是否会先就搭桥手术的类型（静脉搭桥还是动脉搭桥）进行讨论？您是否也会就此与患者本身进行讨论？

　　Pyo教授：是的，我认为，我们所探讨的是无需再次行血运重建的手术。我希望能够听到您作为外科医生对此的评论。但是，我认为大多数人都认为与大隐静脉桥血管（SVG）相比，动脉桥血管的通畅率更高。目前有很多有关SVG与现代药物洗脱支架（DES）何者通畅率更好的讨论。

　　Kappetein教授：的确如此。我认为，在很多情况下动脉桥血管更好，尤其是对年轻患者而言。当然，此处所谓的年轻是指年龄小于70岁。至于70岁以上的患者，是否动脉桥血管也更好，我们尚不得而知。目前，我们还没有这方面的明确适应证。但是，对年轻患者而言，采用动脉桥血管确实能为其带来整体动脉血运重建方面的获益。因此，尤其是对SYNTAX评分为24分的年轻患者而言，动脉桥血管确实在整体动脉血运重建方面更具优势。当然，手术所需时间可能稍长，外科医生在手术时也需更努力。但是，此时多花2小时却可能为患者带来未来20年不用再行血运重建的获益。这样看来，还是具有明显优势。此外，我认为若外科医生可以进行搭桥手术，很多心血管介入医生可能会更愿意让患者实施CABG。这是因为他们都知道静脉5年或10年就容易出问题，而对狭窄的静脉桥血管实施PCI手术则相当复杂。因此，我认为这方面的讨论具有非常重要的意义。

　　左主干病变患者：指南推荐实施PCI合理吗？

　　Kappetein教授：大家非常关注的另一特殊人群是左主干病变患者。在SYNTAX研究之前，我们都认为对左主干病变患者而言，CABG是血运重建的首选方法。但是，后来该研究发现，左主干病变实施PCI的效果非常好。其原因是什么？

　　Pyo教授：这可能与介入心脏病医生可很好地治疗左主干病变有关。若患者因左主干病变导致SYNTAX评分较高，实际上是非常容易治疗的。因为这类患者除了主要因左主干病变导致患者总体SYNTAX评分较高外，其他情况并不差。而与之相比，无左主干病变的SYNTAX评分较高患者，则可能因弥漫性病变导致SYNTAX评分较高，治疗相对更具难度。

　　Kappetein教授：因此，对您所提到的后者而言，CABG是最佳血运重建方法。

　　Pyo教授：确实如此。我认为这是非常合理的解释。

　　Kappetein教授：鉴于SYNTAX研究入选的是特定左主干病变患者，因此我们在对研究中的左主干病变患者队列结果进行解读时应更谨慎。是否如此？对一些SYNTAX研究未入选的特殊左主干病变患者，对其选择支架置入时是否应更谨慎？

　　Pyo教授：指南推荐实施PCI的左主干病变类型是孤立的左主干病变，即分支血管、回旋支近端及左前降支近端未受累者。对分支血管近端受累的左主干病变患者，选择实施CABG会更好。

　　Kappetein教授：是的。

　　糖尿病患者：CABG的证据是否可靠？

　　Kappetein教授：最后我想强调的是发病数量呈增加趋势的糖尿病患者。目前临床实践中，糖尿病患者越来越多。糖尿病患者中有个特殊群体，即合并特殊类型冠心病的糖尿病患者。对合并冠心病的糖尿病患者，您认为应首选哪种血运重建方法？

　　Pyo教授：糖尿病患者更易发生多支血管病变及弥漫性病变，因此不是经皮血运重建术的理想人选。糖尿病患者应强烈考虑行CABG的最强证据来自FREEDOM试验，该研究将合并多支血管病变（包含几个预设亚组，并非所有患者均为三支病变，很多患者为双支病变）的糖尿病患者随机分为CABG组与支架置入组。结果发现，各亚组患者中，与PCI相比，CABG均能更显著降低复合终点及死亡率。换言之，不论患者合并的是三支病变还是双支病变，SYNTAX评分为低危、中危还是高危，是否合并COPD，只要患者合并糖尿病，就能从CABG中获益。

　　Kappetein教授：我认为，这是一个非常重要的讯息。非常感谢您与我们进行上述分享与讨论。概述而言，我们今天知道，糖尿病患者血运重建时应首选CABG。当然，还需考虑合并症问题。就大家感兴趣的左主干病变患者而言，我们还需等待明年即将发布的EXCEL试验结果。此外，今天我们还讨论了需行CABG的合并三支血管病变的年轻患者。对这些患者而言，我们需重点考虑应如何采用CABG对其进行血运重建。实际上，我们可选择采用内乳动脉以改善患者结局。最后，非常感谢您今天的分享，也期待下次能再与我们讨论。

　　Pyo教授：这是我的荣幸。