讨论

　　本研究是首个比较应用双对吻（double kissing，DK）挤压术和单支架术（完成最终对吻扩张）治疗冠状动脉真性分叉病变后，分叉部位剪切力动态变化的研究。主要发现包括：①术前与其他节段相比，分支内侧段、分支外侧段及主支外侧段的剪切力更低；②术前分支外侧段的紊流指数最低；③与单支架术相比，DK挤压术显著降低剪切力并改善局部紊流；④分支外侧段的湍紊指数和POC-分支与分支外侧段的剪切力梯度是术后8个月造影再狭窄的独立预测因子。

　　以往研究证实低剪切力是动脉粥样硬化进展的促进因素，分支血管外侧段由于剪切力最低，往往是动脉粥样硬化斑块最好发的部位，而在分叉嵴部位由于高剪切力，少见有斑块生长。在非分叉血管部位，近端入口处和斑块的体部，剪切力往往较高，而在斑块的远端肩部，剪切力则较低并伴随着紊乱的血流状态。本研究与以往的研究结果相一致：分支外侧段的剪切力最低，而近端入口处（近端主干，POC-主干）及分叉嵴（POC-主支和POC-分支）的剪切力更高。

　　置入支架对局部剪切力的影响是有争议的。本研究发现DK挤压术后，分叉部位的剪切力呈均一降低。以往研究发现影响剪切力分布的主要因素是分叉角度。尽管研究没有发现术前分叉角度影响远期预后，但本研究显示通过DK挤压技术置入双支架后，术后分叉远端角度的降低与剪切力的降低呈正相关；而在完成最终对吻扩张的单支架术组中，分支的剪切力没有下降的原因可能与以下因素有关：分支开口存在有间隙，残余狭窄以及低压力对吻扩张导致支架膨胀、贴壁不良。

　　DKCRUSH-II研究报道了与DK挤压术相比，单支架术后的靶病变及靶血管血运重建率显著升高，本研究发现单支架术后分叉部位的紊流（循环血流，甚至反向血流）可以解释再狭窄率过高的现象。基于本研究，对于分叉病变介入技术，我们作如下建议：①单支架术后必须完成最终对吻扩张以完全打开主干支架位于分支开口的网眼，以避免局部紊流。②对于双支架术式，不仅要完成对吻扩张，而且必须提高对吻质量。③分支开口重度的残余斑块负荷、高剪切力、严重的紊流和高的剪切力梯度会增加术后再狭窄、靶病变血运重建及支架内血栓的可能。

　　本研究揭示了DK挤压术优于单支架术的流体力学机制。使用小球囊低压力完成最终对吻扩张的单支架对分叉局部流体力学的参数具有不良的影响。

　　当然，本研究也存在以下缺陷：①首先该研究是一个观察性，非随机研究，这会影响结果的效能。②其次，由于缺乏血管内超声的数据，不能建立斑块厚度和体积与局部剪切力分布之间的相关性分析。③最后，由于样本量偏小，不能分析局部剪切力分布异常与临床不良事件的关系。

　　小结

　　支架置入导致局部剪切力的降低，与DK挤压术相比，完成最终对吻扩张的单支架术分支开口有更高的斑块负荷，导致更高的残余剪切力以及严重的紊流，进一步增加远期的再狭窄率。