一直以来，糖尿病的治疗措施着重于血糖的控制、胰岛素敏感性的改善，使得人们关注的目光未对调脂治疗多做停留。尽管ATP III中已将他汀类药物列为糖尿病患者调脂的一线用药，但基于糖尿病患者特殊的血脂谱，贝特类药物仍不失为针对糖尿病患者调脂治疗的良好选择之一。第一个特别关注2型糖尿病患者的贝特类药物大型干预性临床试验—FIELD研究结果的公布更是一石激起千层浪。

    2型糖尿病患者是否有必要进行调脂的预防治疗？调脂与糖尿病患者心血管事件减少有何联系？临床上贝特类和他汀类如何使用才能使糖尿病患者的调脂利大于弊？糖尿病患者进行预防性调脂治疗的成本－效益该如何估算？这些问题正是开展FIELD研究的初衷所在，也是糖尿病调脂治疗的焦点所在。FIELD研究的结果在解答以上问题的同时，也在提醒我们不容忽视另一个问题：在关注2型糖尿患病者大血管病变所带来的生命危机的同时，我们给予了糖尿病微血管病变多少关注？对于它所带来的生存质量问题，我们又该如何解决？ 本期争鸣焦点栏目将就FIELD研究结果所带来的思考与争议进行解析，以期能抛砖引玉，开扩大家的思路，使糖尿病调脂治疗的临床决策更为有理、有利、有节。[S]
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[全文] 尽管他汀类药物调脂对2型糖尿病患者心血管风险的降低已明确，但考虑到2型糖尿病患者血脂谱的特殊性，临床上医生面临的不再是调脂与否，而是调脂时，该独钟他汀，还是因“脂”制宜，抑或是联合作战？此外，当我们关注大血管病变是否因调脂而获益时，是否还应注意调脂药应用对糖尿病微血管病变的影响？ 

病之所迫！势之所归！——糖尿病降脂迫在眉睫 

脂肪——糖尿病恶化最危险因素 

    随着人们生活方式的改变，肥胖的迅速增加，人类老龄化趋势的严峻，代谢性危险因素对人类重大器官的危害日渐引起了人们的重视。2型糖尿病、代谢综合征患者自身疾病的特点即是以一系列的代谢紊乱为主，而其血脂的异常更加促进了动脉粥样硬化和机体微血管病变的发生发展，进一步导致心血管、肾脏、视网膜疾病危险性的升高。然而，人们对血脂的关注尚显不足，有调查显示50%的高血脂症患者不知道自己的血脂水平，治疗率仅为20~30%，而达标率仅为8~18%。而且，对于糖尿病患者而言，一直以来治疗措施着重于强调降糖、胰岛素敏感性改善等，使人们关注的目光未对调脂治疗多做停留。但是美国医学家一项最新研究发现：诱发糖尿病进一步恶化的最危险因素不是糖而是脂肪。研究负责人美国大学理查德·瑟威特教授说：糖尿病患者坚持接受低脂饮食，将脂肪摄取量减少到较低水平，糖尿病将会得到较好的控制。 

心血管病变——糖尿病终极杀手 

    流行病学调查显示：糖尿病患者约80%死于心血管疾病，而其微血管病变患者也有一部分最终因累及心血管而死亡。这些数据促使人们开始关注糖尿病患者的心血管风险。糖尿病对心血管疾病和心血管疾病并发症有重要作用。高血糖本身就可以促进动脉粥样硬化的发展；加之许多糖尿病患者伴随有促进动脉粥样硬化发生的心血管方面的危险因素，而且随着年龄增大和糖尿病患病时间的延长，罹患心血管疾病（CVD） 的风险也逐渐加大。越来越多的研究指出高危人群中的糖尿病患者主要冠脉事件发生的绝对风险与已患有冠心病但无糖尿病的人群相似，更重要的是，患有心血管疾病的病人到了心血管疾病后期，同时患有糖尿病的病人预后比未患糖尿病的病人预后差，因此，在决定一级预防的强度时，对患有糖尿病的病人在心血管疾病发生后，必须考虑到其更差的预后。此外，在心肌梗死阶段兼有糖尿病的病人的死亡率比没有糖尿病的病人的死亡率高2 倍；而且，发生心肌梗死后，在急性期中幸存的且同时患有糖尿病的病人的长期死亡率比未患糖尿病的病人亦高出2 倍。故而，美国国家胆固醇教育计划（NCEP） ATPⅢ中已明确提出糖尿病等同于冠心病（CHD）的危险度，对糖尿病人所有心血管危险因素的处理与已确定患有CHD 病人的处理方法一样。而CHD病人现代预防策略中最重要、最有效的措施之一就是调脂治疗。近年来的大型干预性临床试验令人信服地说明：对于各种类型的血脂异常，调脂治疗能够有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，在糖尿病病人中疗效也是确定的。 

微血管病变——患者生存质量的威胁 

    糖尿病患者因脂质异常而受累的血管，除了近来人们较为关注的大血管外，还有微血管。糖尿病微血管病变临床表现有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病下肢动脉的病变等，这些并发症是糖尿病患者致残和致死的重要因素，不仅严重影响了糖尿病患者的生存质量，还对糖尿病患者的生命构成了极大的威胁。如糖尿病肾病已成为仅次于心血管并发症的糖尿病第二位死因，病程超过15年的2型糖尿病患者中约有25%的人会发生糖尿病肾病。而在我国位居糖尿病并发症之首的视网膜病变，发病率在糖尿病患者中高达47%，因其而致的失明，较正常人高出了近10倍，是糖尿病患者生存质量下降的一个重要危险因素。现在研究普遍关注于心血管的病变，对于糖尿病微血管病变能否从调脂治疗中获益，缺乏临床数据的支持。 大量的临床和实验研究的资料都说明，糖尿病患者进行调脂迫在眉睫。而且，调脂给糖尿病患者的保护也是毋庸置疑的，但就糖尿病患者血脂的临床处理方案却尚无定论，而且因为成本因素而使糖尿病患者的调脂受到了很大的限制，这里所指的调脂临床成本包括病人和健康专家的时间代价，医疗中心的运作和时间安排，实验室监测，而其中药物的成本最大。现今，令医生举棋不定的不再是调脂与否，而是如何调脂。 

单一选择？合纵联横？——制订糖尿病调脂方案 

2型糖尿病血脂谱有其特殊性 

    血脂组成复杂，其各个成分对血管病变发生发展起着不同的作用。由于受环境、营养状况和药理因素影响，血脂异常在不同的个体、或同一个体的不同时间阶段可能会有很大的差异。血浆内导致动脉粥样硬化的富含apoB的脂蛋白，与具有心血管保护作用的高密度脂蛋白（HDL-C）之间的显著失衡，这一类的血脂异常被称为致动脉粥样硬化血脂异常，是2型糖尿病患者的一个特点。其血脂谱多表现为血浆甘油三酯（TG）增加、HDL-C降低和出现小而密的低密度脂蛋白（LDL-C），LDL胆固醇浓度通常与正常胰岛素敏感性和无糖尿病人群非常相似。 

血脂组分与系统性血管病变的关系 

    LDL-C的升高对人体的危害已为人们所重视，临床试验证实每降低LDL 胆固醇浓度一个百分点，冠心病风险也大约降低一个百分点。正如许多流行病学研究所言，LDL 胆固醇的降低和冠心病风险符合对数线性关系。Seviour PW的研究发现：与非糖尿病患者一样，糖尿病患者的LDL-C水平与系统性血管疾病发病率之间呈正相关。 TG的升高和HDL-C降低也渐渐为人们所重视，WHO和NCEP都将TG升高和HDL-C降低纳入代谢综合征诊断标准。流行病学研究的荟萃分析证实，血清甘油三酯水平增高是冠心病的一个独立因素，且除了脂蛋白残粒之外，高水平的甘油三酯常常产生小颗粒蛋白，后者也参与了动脉粥样硬化的形成。事实上，在脂类危险因素中，HDL-C水平降低与冠心病风险相关性最高。Framingham心脏病研究显示：HDL-C水平与血管疾病负相关。大量来自流行病学调查的数据也显示HDL-C水平降低是冠心病的一项独立危险因素，且低水平HDL-C与其它致动脉粥样硬化的因素相互关联。体外研究进一步揭示了高水平HDL-C的心血管保护性作用；而新近发现的HDL-C的抗氧化和抗炎作用也能够抑制动脉粥样硬化病变的形成。 

糖尿病调脂的循证医学证据 

    20多年来，通过冠心病二级和一级预防的诸多临床试验已经证实，应用调脂药物治疗可显著降低心血管发病率、死亡率及总死亡率，但专门关注糖尿病患者心血管风险的降脂治疗试验很少。2001年4S（Scandinavian Simvastatin Survival Study）和CARE（the Cholesterol and Recurrent Events）这两项大型研究表明，使用羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂可以降低心梗后人群的心血管风险。但这两项研究都没有纳入足够的糖尿病患者（分别为202人和586人）。在没有冠心病的高胆固醇血症男性患者中进行的WOSCOPS研究，也证实了降脂可以减少总体死亡率，其中糖尿病患者人数也不足100人。此后有过糖尿病患者人数超过1000例的试验，多以他汀类为研究对象，为他汀类药物的临床效益提供了明确的循证学证据。相对而言，临床应用已久的贝特类药物，早期仅在赫尔辛基心脏研究中有证据表明：既往没有冠心病的高胆固醇血症患者长期应用贝特类药物治疗，冠脉事件明显减少，但这项研究中只有少量的糖尿病患者，尽管没有单独的意义，但该组人群事件的减少似乎更为明显。近年来只有少数关于贝特类药物治疗的大规模临床试验，已经结束的有：VA-HIT (the Veterans Low HDL Cholesterol Intervention Trail) 试验和