第十九届长城国际心脏病学会议于2008年10月26日圆满落幕，本届会议由12个国际医学组织和机构、14个国内医学团体和医院单位共同主办或承办，以“了解危险、改变命运、健康从心、从我、从改变生活方式做起”为主题，参会专家来自22个国家和地区，是国内乃至亚太地区参会人数最多的学术会议之一。

    本届长城会共使用13个会场、152场次，开设了52个论坛，其中国际联合论坛12个。内容几乎涵盖心血管及其相关的所有领域，展现了2008年度全新概念、全新技术、全新进展及全新成果。大会首次对所有学术交流活动进行了实时网络直播，部分内容向55个城市直播。

一、心血管病发病危险的评估：过去、现在和将来——评估患病危险 奠定防治基础

    目前，心血管疾病已经成为公认的世界第一杀手。为了彻底防御和解决心血管疾病这一顽疾，一定要坚持预防为主，强调“预防重于治疗”的观点。为此，胡大一教授特地在第十九届长城会新增了危险评估论坛，从心血管发病危险的过去、现在和将来讨论危险评估的重要性和方法论。

    多年研究和临床实践证明，虽然心血管疾病危害严重，但却是可防可控的。胡教授指出，不良生活方式是导致心血管疾病危险因素的主要原因，其中，90%的心肌梗死可以被九个后天因素所解释。它们分别是：血脂异常、胆固醇增高、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺乏水果和蔬菜、精神紧张以及以健身为目的的少量饮酒。

    大会邀请的Framingham Heart Study负责人Daniel Levy教授介绍了该研究的过去、现在和将来。Framingham心脏研究是迄今持续时间最长、规模最大的心脏研究，它确立了心血管疾病的重要危险因素，重点是一些可以改变的危险因素，如高血压、高胆固醇血症和吸烟等。就是这些危险因素的确立促进了降压药物和降脂药物的研究开发和临床应用，对吸烟危害的认识也促进了美国政府制订控烟方面的公共卫生政策，这使美国的吸烟人群从20世纪60代开始持续下降。中国也在采取必要的控烟政策，不然将来会因为吸烟而付出巨大代价。医学界与食品行业之间的斗争也很常见，如高钠食品引起的高血压在中国比美国更为严重，中国出血性卒中比缺血性卒中常见，高血压的治疗和控制率比美国要低得多。因此，如何处理饮食中的高钠是中国面临的一个重要挑战。

    美国Jackson心脏研究负责人Herman A. Taylor介绍了该研究及其意义。Jackson心脏研究显示，在世界范围内，与过去40年美国白种人冠心病发病率逐渐下降形成鲜明对比的是，黑人冠心病的发病率像20世纪初的美国人群一样，不断攀升。Jackson心脏研究注意到传统的危险因素，也关注到非传统的危险因素，如精神压力、抑郁、负面情绪以及工作压力等，所有这些与高血压及高胆固醇等危险因素有重要关联。健康的生活方式对改善公众健康至关重要。但在日常生活中，人们往往有太多的机会摄入高胆固醇食物，很少进行锻炼。最有效的促进公众健康的干预措施应该是那些能够让人们不需要更多的思考很容易被动接受的措施。

    中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风教授在“心血管病危险的早期预测遗传学研究进展”中指出，目前CHD风险预测公式的预测率非常低，如UK健康男性的10年随访预测率只有11%。在目前经典的危险因素中加入遗传标记是一个临床应用的潜在发展领域。虽然对于个体而言每个基因型对危险性的影响是适度的，但是这些常见危险基因型联合起来就会有很强的预测能力。模型显示，如果易感基因型是常见的（＞25%），即使相对危险度很小（危险性仅增加20%～50%），解释人群中50%的疾病负担通常仅需要大约20个基因。

    北京安贞医院赵冬教授阐述了中国人群心血管病发病危险评估：起点和目标。心血管病总体危险（total risk or global risk）是指每一个个体在未来特定期间（5年、10年）中发生或死于心血管病（事件）的总概率。这个概率的高低主要取决于个体具有危险因素的数量、水平及是否有伴发疾病的存在。研究显示，1984～1999年北京地区人群冠心病死亡率上升归因于各种危险因素变化的比例为胆固醇77%、糖尿病19%、BMI升高4%、吸烟1%、舒张压0.3%；心梗急性期救治预防或延缓的冠心病死亡数占总预防或延缓死亡数的比例为41%，高血压治疗24%，心绞痛治疗15%，心力衰竭治疗10%，心梗后二级预防9%，血运重建后二级预防仅为1%。1985～2005年，中国人群冠心病死亡率上升了159%；预测未来＞60岁中国冠心病患病人数将从2000年的734.3万例上升至1893.6万例，其他各年龄段也有大幅升高。因此，赵冬教授指出，今后要更加注重残余危险、亚临床动脉粥样硬化、早期的危险评价、种族差别、CVD事件的概念的演变、危险评价工具的普及、人群心血管病危险预测需要相对完善的监测系统。

    北京大学临床研究所武阳丰教授认为，危险因素对冠心病风险有联合作用，高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖正被证实是中国人群心血管疾病的危险因素。正如多重危险因素干预试验（MRFIT）中所显示的，心血管病危险随着危险因素的增加而增加。与非糖尿病患者相比，危险因素（血胆固醇、吸烟、高血压等）数目增加，糖尿病患者的心血管病危险增加更多。糖尿病男性患者的心血管病死亡率更惊人地增加。任何危险因素的相加对糖尿病患者来说，其心血管事件的发生危险都是非糖尿病患者的2～3倍。从“头痛医头，脚痛医脚”的危险因素控制模式走向控制疾病综合危险将是未来医学发展的又一个重大进步。

二、ACC 论坛——国际联合论坛 分享医学进展

    国际联合论坛历来是长城会的亮点。ACC主席W. Douglas Weaver在发言中指出，根据世界卫生组织（WHO）的报告，自2000～2020年，发达国家死于心血管疾病的患者将增加100万例，由原有的500万例将增至600万例，70岁以下患者死亡例数未增加。与之相比，在低收入和中等收入国家，此类人群将增加900万例，由原有的1000万例将增至1900万例，70岁以下患者死亡例数将增加500万例。两组数据之所以相差如此之大，主要原因在于不发达国家正面临老龄化和心血管危险因素流行的严峻挑战，例如在中国，如今65岁以上老年人比例为8%，30年后将增至22%。在中国的大城市，每6个男孩中即有1个肥胖或超重，每10个女孩中有1个超重或肥胖。此外，在今后20年内，不发达国家2型糖尿病患者将增加55%，由原有的24600万例增至38000万例，糖尿病平均每年新发病例将达600万例。同时，高脂血症和高血压的发生率也在显著增加。心血管疾病的防治不能再等。目前，WHO对于慢性疾病的认识存在一定不足：慢性疾病的防治仅占其预算的5%，每例因感染性疾病死亡的患者可获得7.5美元资助，而慢性疾病死亡的患者仅得到0.5美元。世界银行的新千年发展目标中未提及心血管疾病防治，仅有艾滋病防控项目的贷款发放。各国家政府防治心血管疾病的的情况也类似，既无政策支持，又缺乏资金资助。很多政府还赋以心血管药物高额税务，而对烟草控制则犹豫不决：既想以烟草消费来刺激经济发展，又希望控制烟草以降低心血管病的发病率。

    W. Douglas Weaver教授还荟萃了ACC 08临床试验。高血压ACCOMPLISH试验提示：对于高危患者，同双氢和贝那普利联用比较，固定剂量的氨氯地平和贝那普利联用降压效果更明显，减少心血管终点事件（随访3年心血管性死亡、卒中、心肌梗死、血运重建、不稳定心绞痛）方面也优于前者。高血压HYVET试验提示，相对于安慰剂对于80岁以上血压高于160mmHg治疗组（引哒帕胺）可明显降低死亡率，建议在制定新的指南时须考虑到这一组特殊的病人。利莫那班是一种大麻素受体拮抗剂，可帮助减轻体重，改善肥胖相关的代谢异常，可能有利于延缓腹型肥胖的冠心病患者冠状动脉粥样硬化的进程，然而Stradivarius 试验提示对于合并代谢综合征的肥胖患者，利莫那班并不能减少斑块容积百分比；相对于安慰剂，利莫那班组精神症状及胃肠道症状更明显。PERISCOPE试验提示，在合理内科药物治疗的基础上，相对于格列美脲，匹格列酮可延缓糖尿病患者冠心病进程，并可对生化指标产生有利影响，但不良反应增多。VICTORY试验提示，同安慰剂相比，应用罗格列酮的2型糖尿病患者冠脉搭桥术后桥血管斑块容积未发生改变。ENHANCE试验表明，同单用辛伐他汀比较，依折麦布/辛伐他汀组LDL降低更多，在减小颈动脉内膜厚度方面依折麦布/辛伐他汀无优势，临床结果和不良事件两组类似。大量证据表明，心脏骤停后缩短除颤时间可提高存活率，推测有心梗史的患者家庭成员学会使用家用除颤器预后优于仅仅行心肺复苏培训，然而HAT试验却得出对于心梗后中危患者，AED和CPR组并不优于单独CPR组，两组全因死亡率分别为6.4%、6.5%。左室功能I-II级合并宽QRS的患者置入CRT的临床试验（REVERSE）表明，对于轻度心衰患者，CRT并不能减轻患者的临床症状，但同内科药物治疗相比，CRT可改善左室收缩末期容积指数，并降低住院率。MOMENTUM试验表明，置入连续主动脉血流增强装置治疗4天可提高心指数，但同药物治疗相比死亡和心衰住院率相似，器械治疗大出血及轻微出血增多，同药物治疗比较无优势可言。ONTARGET试验提示，替米沙坦抑或雷米普利均（非二者联用）可用于高危的高血压患者，两药联用发生低血压风险增大。接诊中心不能及时完成PCI的STEMI患者应在6h内溶栓后转院行PCI还是溶栓后继续原地治疗？TRANSFER-AMI试验表明，两者均安全有效，而转院的最佳时间窗应为6h。ON-TIME 2试验提示，对于STEMI患者，相对于安慰剂，转院前服替诺非斑可减少术后ST抬高，并在一定程度上降低死亡率，但可能增加出血风险。BRAVE 3试验表明，STEMI患者PCI术前服用600mg氯吡咯雷后应用阿昔单抗组和普通肝素在减小梗死面积和改善临床后果